重癥哮喘的現(xiàn)代診療(存儲(chǔ)版)
【正文】 低氧血癥 ， 盡管 FiO2 ，嚴(yán)重低氧血癥仍不能緩解； （ 2） 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ， 自主呼吸伴有顯著呼吸困難感覺(jué)的病人可加用適當(dāng)?shù)?PEEP， 其目的是減輕呼吸肌的負(fù)荷 。 滴速15－ 30滴／分 。 乙醚亦可用保留灌腸的方法： 30ml加入液體中保留灌腸 。 促腎上腺皮質(zhì)素靜滴 （ 25u） 。 （ 八 ） 重癥哮喘的預(yù)后 重癥哮喘發(fā)生呼吸衰竭后死亡率最高達(dá) 38％ ， 但由于機(jī)械通氣的應(yīng)用 ， 死亡率已降至 0－ 17％ 。 急性呼吸衰竭 經(jīng)常規(guī)治療和非常規(guī)治療仍然無(wú)效者及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣 。 東莨菪堿氫溴酸鹽靜滴 （ ） 。 氟烷 ％ － 2％ 加入氧氣中蒸氣吸入 。 或1mg加入 500ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注每日 1－ 2次 。 加用 PEEP可使氣道峰壓和平臺(tái)壓增高 ， 吸氣末肺容量增加 ，肺過(guò)度擴(kuò)張 ， 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有不利影響和使病人面臨呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 （ VILI） 的高度危險(xiǎn) 。 缺點(diǎn)是氣體可進(jìn)入胃而發(fā)生腹脹 ， 胃內(nèi)容物返流 ， 增加胃內(nèi)容誤吸的危險(xiǎn) ， 面部皮膚受壓 ， 對(duì)病人通氣狀態(tài)的控制較差 。 地塞米松 20－ 60mg/d，分次靜注或靜滴 。 （ 2） 靜脈及皮下注射：沙丁胺醇－ （ 或特布他林 ） 皮下注射 ， 然后再以1mg加入 100ml液體內(nèi)以 2－ 8ug/min的速度靜滴 。 注意心腎功能 。 在氣管插管之前呼吸停止和人工通氣并發(fā)癥 ， 使這組病人處于缺血和缺氧性腦損傷的高度危險(xiǎn)狀態(tài) ， 具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率 。 （ 二 ） 突發(fā)急進(jìn)型 （ 致死性哮喘 Ⅱ 型 ） “ 急性窒息性哮喘 ” 有人稱 “ 特急性暴發(fā)型哮喘 ” ， 較少見(jiàn) ， 主要發(fā)生在青年人 （ 男性 ） 。 此外重癥哮喘發(fā)作時(shí)吸入 β2受體激動(dòng)劑后 PEFR50％ 預(yù)計(jì)值或患者最佳水平 。 哮鳴音：多響亮 、 彌漫 。但隨著氣道阻塞加重，氣道陷閉，通氣與血流比例失調(diào)加重，呼吸功進(jìn)一步增加，呼吸肌疲勞，使低氧血癥加重，并出現(xiàn) CO2潴留（呼吸性酸中毒）。 有的患者各級(jí)支氣管腔內(nèi)充滿大量粘稠的粘液栓 。 （ 五 ） 反常性 （ anomalous） 、 矛盾性 （ Parodoxial） 支氣管痙攣 亦由過(guò)量使用 β2受體激動(dòng)劑所引起 。 常因醫(yī)務(wù)人員或患者對(duì)重癥哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)和判斷不足 ， 造成不及時(shí)就診和搶救 ， 導(dǎo)致嚴(yán)重后果 。 突發(fā)致死性哮喘或突發(fā)窒息性哮喘指起病突然發(fā)作 ，迅速惡化 ， 發(fā)作后數(shù)分種至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭 、 昏迷甚至窒息和死亡 。“ 反跳現(xiàn)象 ” （ 七 ） 患者的情緒過(guò)度緊張 一方面通過(guò)大腦皮層和植物神經(jīng)反射加重支氣管痙攣 ， 另一方面使患者體力 、 精力得不到休息和恢復(fù)而日漸衰弱 。 上述病理改變，使氣道阻力顯著增加，通氣功能嚴(yán)重?fù)p害， PEFR和 FEV1明顯下降，肺泡因氣體潴留而過(guò)度充氣擴(kuò)張，使 FRC、 RV、 TLC和 RV／ TLC顯著增加。過(guò)度充氣的肺泡壓迫肺泡間毛細(xì)血管，低氧血癥引起肺小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。 心率：多 120次／分 ， 如心率變慢 ， 心動(dòng)徐緩為病情加重 ， 將出現(xiàn)心搏停止的先兆 。 根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為兩種類型： （ 一 ） 緩發(fā)持續(xù)型 （ 致死性哮喘 Ⅰ 型 ） 常見(jiàn)占致死性哮喘的 70％ ， 多見(jiàn)于女性 。 引起發(fā)病的觸發(fā)因素常難以確定 ， 可能是接觸了大量抗原或情緒緊張 ， 也可能是服用乙酰水楊酸或非甾體內(nèi)抗炎藥 ， 或 β受體阻滯劑 。 如出現(xiàn)二氧化碳潴留則應(yīng)給予持續(xù)低濃度吸氧 （ 1－ 2L／ min） 。 電解質(zhì)要及時(shí)補(bǔ)充 ， 缺什么補(bǔ)什么 。 （ 注意事項(xiàng) ） 抗膽堿藥：溴化異丙托品 250500ug加入 2ml蒸餾水中氧氣霧化吸入 ， 每日 3－ 4次 ， 可與 β2激動(dòng)劑交替使用 。 并注意藥物間的相互作用和對(duì)肝腎功能的影響 。 維庫(kù)溴銨(4mg/支 )伴庫(kù)溴銨 。 加用 PEEP時(shí)應(yīng)注意： ① PEEP水平不宜太高 ， 應(yīng) PEEPautoPEEP， 一般不要 15 CmH2O； ②應(yīng)密切監(jiān)護(hù)病人 ， 包括臨床觀察 ， 聽(tīng)診哮鳴音是否減少 ， 監(jiān)護(hù)肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和 autoPEEP是加重還是減輕； ③ 加用PEEP的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) ， 一般 20－ 30min應(yīng)該看到明顯效果 ，否則應(yīng)棄用 。 硫酸鎂靜滴： 25％ 硫酸鎂 5ml加入 40ml葡萄糖液中緩慢靜注 。 氯胺酮靜脈注射：以 ， 必要時(shí)每 10分鐘追加半量靜注 ， 或以 ％ 溶液按 50－100μg/kg 支氣管肺泡灌洗術(shù) （ BAL） ：用 250－500ml無(wú)菌生理鹽水 ， 加入乙酰半胱氨酸 5g和地塞米松 10mg， 經(jīng)纖維支氣管鏡分別對(duì)不同的肺葉或肺段灌
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