【正文】 進(jìn)入硬膜外腔3～5厘米。（8）注意事項：1）麻醉穿刺過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。 2）穿刺點(diǎn)一般選 L2～3或L3～4間隙。 （3） 主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻 (臂叢神經(jīng)阻滯麻醉) （1）適應(yīng)證與禁忌證上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。常用局麻藥：a)1％利多卡因。氣胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。 2）備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。 7）常用局麻藥： 1)1％利多卡因；2)%羅哌卡因。深叢阻滯時，若針深已超過3～，不應(yīng)冒然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)重新判定穿刺點(diǎn)的位置，進(jìn)針方向角度是否有誤或體位變動。 （二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測項目 ①無創(chuàng)性血壓②心電圖③脈搏氧飽和度。第三節(jié) 麻醉期間監(jiān)測目的指南（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測項目 ：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。 5）頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G針頭在 C4點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，注藥8～10ml。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75歲）也不宜選用。3）氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動脈搏動擺動或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥20～40ml?；颊呷フ砥脚P，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。當(dāng)需要延長麻醉時間或因向上平面不足時，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次5～10ml即可，以后可分次追加4～6ml?？梢栽谝淮┐厅c(diǎn)完成兩種方法麻醉。注入局麻藥：根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。依次進(jìn)入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。4)建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。上肢：T3～4；下腹部： T12至L2；下肢： L3～4；會陰： L4～5。4） 追問異常出血史、用藥史、過敏史。 2)單次給藥時要注意局麻藥中毒反應(yīng)。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。 4)頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。 (4)意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1)低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。也可使用側(cè)入穿刺法，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 3)準(zhǔn)備好急救器具及藥品。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。 3)呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）①呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1～5歲：25～30次/分；6～9歲：20～25次/分；10～12歲：18～20次/分。 （附注：T型管系統(tǒng)，即Ayre’s低體重幼兒裝置：優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡單，呼吸阻力小，無效腔小。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：1）異丙酚2～6(mg/kg/h)，芬太尼(2ug/kg/h），間斷追加維庫溴銨等肌松劑；2)～(mg/kg/h)。3）肌松藥：琥珀膽堿、維庫溴銨 、阿曲庫銨、羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等。常用的靜脈麻醉有： (1)氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮2mg/kg靜注，維持10～15min，%溶液靜滴維持。一般常用氯胺酮、咪唑安定、異丙酚。 3)全麻監(jiān)測還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測，吸入氧濃度、呼吸末 CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。擔(dān)任一部分病情觀察與監(jiān)測工作，必要時與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。（2）麻醉前談話和簽字: 為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項目。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互相配合，遇有病情變化或意外情況時要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：① 病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥；④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。對病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械，在麻醉過程中全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。 ，記錄麻醉結(jié)束時情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動等，記錄病人去向（病房、PACU或ICU），檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后果，其隨訪情況記錄在術(shù)后隨訪單上。 (3) 準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度。肌松劑：選擇非去極化類如維庫溴銨、阿端、羅庫溴銨等。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥如異丙