【正文】 日期：總監(jiān)理代表處意見：總監(jiān)理工程師：（蓋章） 日期：項目現(xiàn)場管理機構(gòu)核準意見：負責(zé)人：（蓋章） 日期： 注：本表適應(yīng)于施工組織設(shè)計、總體施工進度計劃、工程量偏差、危險性較大分部、分項工程清單、作業(yè)單元核準。注：本申請書由建設(shè)單位填寫。交通建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書 單位名稱： 工作性質(zhì)：建設(shè)單位工程項目名稱合同段建設(shè)規(guī)模（承攬內(nèi)容）合同價（萬元）單位責(zé)任人項目責(zé)任人單位責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：認真履行單位責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責(zé)任追究和處罰。 單位：（公章） 姓名：（簽字）聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日注:本表由建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理、試驗檢測單位分別進行填寫；工作性質(zhì)欄是指建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理、試驗檢測；責(zé)任人姓名必須為責(zé)任人親筆簽名。 工程施工單位、監(jiān)理單位名單、合同價情況統(tǒng)計表合同段里程樁號施工單位監(jiān)理單位單位名稱資質(zhì)等級合同價（萬元）承建內(nèi)容單位名稱資質(zhì)等級合同價（萬元）監(jiān)理人員數(shù)量1附件十二 工程施 工 許 可 申 請 書申請人（項目法人）名稱申請人（項目法人）地址及郵政編碼法定代表人姓名及聯(lián)系方式姓名委托代理人姓名及聯(lián)系方式姓名電話電話手機手機傳真?zhèn)髡鍱mailEmail申請材料目錄施工圖設(shè)計文件批復(fù)。施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項目名稱： 合同段號： 簽章：單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級及證書編號質(zhì)量責(zé)任人在崗時間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名單位領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任身份證號單位主管負責(zé)人姓名單位主要責(zé)任身份證號單位技術(shù)負責(zé)人姓名單位技術(shù)責(zé)任身份證號職稱及證書編號項目經(jīng)理姓名項目部領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任身份證號職稱及證書編號執(zhí)業(yè)資格及證書編號項目技術(shù)負責(zé)人姓名項目技術(shù)責(zé)任身份證號職稱及證書編號項目部門負責(zé)人姓名 項目質(zhì)量責(zé)任身份證號職稱及證書編號項目工程師姓名項目質(zhì)量責(zé)任身份證號職稱及證書編號監(jiān)理單位初審意見簽字： 蓋章： 年 月 日項目法人審核意見簽字： 蓋章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由施工單位填報，內(nèi)容可增加。交通建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書單位名稱： 工作性質(zhì)：監(jiān)理工程項目名稱合同段建設(shè)規(guī)模（承攬內(nèi)容）合同價（萬元）單位責(zé)任人項目責(zé)任人單位責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：認真履行單位責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責(zé)任追究和處罰。交通建設(shè)工程項目施工單位（施工總承包）安全生產(chǎn)責(zé)任人匯總表 項目名稱： 編號：合同段單位名稱資質(zhì)施工內(nèi)容合同價（萬元）單位責(zé)任人項目責(zé)任人 填報單位: 青島市公路管理局 填報人: 年 月 日注:本表由建設(shè)單位(項目法人)統(tǒng)一填報，填表單位要蓋公章。聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：附件一:工程概況表附件二:有關(guān)資料申請單位(公章) 年 月 日工 程 概 況 表項目名稱建設(shè)規(guī)模技術(shù)等級工程造價萬元計劃工期建安費萬元建設(shè)（業(yè)主）單位負責(zé)人聯(lián)系人管理單位負責(zé)人聯(lián)系人設(shè)計單位設(shè)計代表監(jiān)理單位駐地監(jiān)理工程師施工單位項目經(jīng)理工程設(shè)計技術(shù)標準工程概況及特征 合同質(zhì)量要求交工驗收的質(zhì)量評定： 竣工驗收的質(zhì)量評定： 質(zhì)監(jiān)機構(gòu)審核意見 （公章） 年 月 日 附件十一交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督申請書青島市交通質(zhì)量監(jiān)督站： 項目已具備開工條件，申請辦理工程安全監(jiān)督手續(xù)。 附自查、審查、驗收三階段評分表。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。其中，監(jiān)理（施工）單位、項目現(xiàn)場管理機構(gòu)各兩份。 對違反本辦法規(guī)定擅自開工建設(shè)的，按合同約定進行相應(yīng)處理并納入信用評價體系。作業(yè)班組交底由職能部門負責(zé)人主持、現(xiàn)場監(jiān)理人員參加，作業(yè)班組負責(zé)人分別向全體班組作業(yè)人員進行技術(shù)、安全專項施工方案交底。 項目管理機構(gòu)施工準備資料報送市公路局一套，項目管理機構(gòu)、監(jiān)理單位、施工單位施工準備資料報送項目所在地公路分局一套。 施工組織設(shè)計在施工單位上報前應(yīng)組織論證，對新建一級以上等級的公路工程、大型以上橋梁工程、隧道工程以及技術(shù)難度高或者復(fù)雜的改建工程，應(yīng)當(dāng)組織專家論證。 監(jiān)理（總監(jiān)、駐地）單位 項目開工前應(yīng)完成以下（但不僅限于）技術(shù)準備工作：按照《青島公路基建項目標準化建設(shè)監(jiān)理工作指南》要求，完成工程監(jiān)理計劃、監(jiān)理實施細則編制（核準表格式詳見附件七）；驗收施工單位基礎(chǔ)準備工作； 完成施工圖紙的會審，并對設(shè)計中存在的問題和建議，書面提請設(shè)計單位答復(fù)； 審批施工組織設(shè)計、總體進度計劃（含年進度計劃）、分部、分項工程及油路病害處治作業(yè)單元（如需）劃分、工程量偏差（核準表格式詳見附件五）、施工安全專編（核準表格式詳見附件六）； 審批危險性較大分部、分項工程清單（核準表格式詳見附件五），安全專項施工方案（核準表格式詳見附件八）。 駐地標準化建設(shè)包括（但不僅限于）以下內(nèi)容：、駐地、辦公設(shè)施、標識標牌；、管理制度；、安全、廉政責(zé)任書。 開工準備指建設(shè)單位和各參建單位簽訂合同后，為完成項目開工及單項開工，按照本辦法規(guī)定所做的各項工作的總稱，分為基礎(chǔ)準備工作和技術(shù)準備工作。 本辦法適用于青島市公路管理局公路新、改建及大中修工程項目，所有參加全市公路基本建設(shè)項目的建設(shè)、施工、監(jiān)理單位均應(yīng)遵守本辦法。 駐地標準化建設(shè)包括（但不僅限于）以下內(nèi)容：、駐地、辦公設(shè)施、標識標牌；、管理制度；、安全、廉政責(zé)任書。 施工單位 項目開工前應(yīng)完成以下（但不僅限于）技術(shù)準備工作：1. 完成施工圖紙的會審，并對設(shè)計中存在的問題和建議，書面提請設(shè)計單位答復(fù)；；、水準點等控制點數(shù)據(jù)；4編制并上報施工組織設(shè)計、總體進度計劃（含年進度計劃）、分部、分項工程劃分及油路病害處治作業(yè)單元（如需）、工程量偏差（核準表格式詳見附件五）、施工安全專編（核準表格式詳見附件六）；6. 考察并上報自購工程材料生產(chǎn)廠家，按照《材料管理》辦理甲供、甲控材料相關(guān)手續(xù)（核準/審批表格式詳見附件九）；7. 依據(jù)《青島公路基建項目安全專項施工方案管理辦法》（以下簡稱《安全管理》）要求，申報施工安全評估、編制施工安全專編等文件；《現(xiàn)場標識》規(guī)定制作施工現(xiàn)場標識并申請驗收；（或委托編制）施工安全評估并報備；10．編制交通組織方案并報項目所在地公安交警和公路路政部門，按有關(guān)規(guī)定進行論證、審批，依法、依規(guī)辦理（半）封閉交通、占路施工許可審批，同時按規(guī)定發(fā)布公告。 4 項目工程開工程序 項目準備工作資料應(yīng)膠裝成冊，第一冊為基礎(chǔ)準備工作資料，第二冊為技術(shù)準備工作資料，內(nèi)容及順序與本辦法相關(guān)要求相一致，根據(jù)資料內(nèi)容可以分冊膠裝。 結(jié)構(gòu)復(fù)雜、危險性大、特殊施工工藝的工程均需依據(jù)《安全管理》要求，編制施工安全專項方案。 試驗段或首件工程 按規(guī)定需進行試驗段或首件工程的單項工程，開工前項目管理機構(gòu)、由施工單位提交開工申請，核準后方可進行試驗段或首件工程施工。 本辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。其中，監(jiān)理（施工）單位、項目現(xiàn)場管理機構(gòu)各兩份。七、備案審核意見母體檢測機構(gòu)意見（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日項目建設(shè)單位意見（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日備案審核質(zhì)監(jiān)機構(gòu)意見（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日備　注附件三施工單位駐地建設(shè)流程圖單位節(jié)點建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位備注1初審并簽署意見按照批復(fù)監(jiān)督執(zhí)行審核并提出審核意見按批復(fù)進行駐地建設(shè)結(jié)束按照批復(fù)選址確定選址及建設(shè)方案開始2備案：駐地建設(shè)方案審批備案表：場站建設(shè)方案審批備案表34驗收并簽署意見：駐地建設(shè)驗收表：場站現(xiàn)場建設(shè)驗收表5 編號： 青島市公路基建項目場站建設(shè)方案審批備案表 工程 標段 單位名稱： 場站設(shè)置詳細位置距離項目起（終）點長度建 設(shè) 方 案（場站名稱）建設(shè)方式設(shè)備型號場區(qū)總面積硬化面積（場站名稱）建設(shè)方式設(shè)備型號場區(qū)總面積硬化面積監(jiān)理單位審核意見： 總監(jiān)或駐地監(jiān)理工程師（簽字、蓋章）： 日 期：項目現(xiàn)場管理機構(gòu)審核備案： 負責(zé)人（簽字、蓋章）： 日 期： 備注：本表一式六份。附件六 青島市公路基建項目 （正面） 施工安全專編方案核準表 工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）茲報驗： 工程施工安全專編本次申報內(nèi)容系第 次申報，申報內(nèi)容施工單位項目部技術(shù)負責(zé)人、項目經(jīng)理已批準。交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件檢查表編號：工程項目施工標段施工單位監(jiān)理單位序號核驗內(nèi)容好中差備注1安全生產(chǎn)保證體系與安全責(zé)任制2主要管理人員、專職安全員、特種作業(yè)人員考核及持證情況3施工組織計劃中的安全保證措施4施工現(xiàn)場安全目標、安全活動計劃、安全考核及其它各種安全管理規(guī)定5施工現(xiàn)場布置及安全警示牌、公告牌設(shè)置6現(xiàn)場安全應(yīng)對措施高空作業(yè)7水上作業(yè)8現(xiàn)場用電9施工機具10特殊工藝、非常規(guī)施工等11重大危險源檢測、評估、監(jiān)控情況12勞保用品、安全設(shè)施配備13地質(zhì)災(zāi)害及其它自