壓瘡風(fēng)險評估,報告制度,工作流程圖(存儲版)
【正文】 紫草油或20%的新鮮白蛋白原液五、傷口換藥流程評估病人：生理：病情，影響傷口愈合的相關(guān)因素。② 控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。② 大水皰局部消毒后，帶水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。滲液顏色淡黃的：表淺壓瘡，無感染黃白色的混濁、粘稠滲液；炎癥和感染膿性：有白細胞或感染綠色：綠膿桿菌感染粉紅或紅色：出血或毛細血管損傷滲液氣味無味、臭味、腐爛氣味—傷口有細菌生長或感染、傷口有壞死組織。深度的測量把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標識出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點，測量棉棒或探針頂頭處到標識點的長度就是傷口的深度。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。Braden評分≤12分，根據(jù)患者實際情況采取適當?shù)膲函彿婪洞胧?，觀察記錄皮膚受壓情況。 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。Ⅳ期全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潛行或竇道。因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。（4）傷口出現(xiàn)感染跡象。經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護理，使其主動參與護理。壓瘡處理的原則：（1）明確引起壓瘡的原因。 水腫病人：降低了皮膚抵抗力。2007壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。申報程序：病房填寫難免壓瘡申報表，護士長審核并填寫意見后上報護理部登記在案。申報范圍：對臥床、危重、低蛋白水腫及手術(shù)時間超過4小時的患者，使用Braden評分表進行壓瘡風(fēng)險評估，Braden評分12分,患者高度水腫、極度消瘦等，申報難免壓瘡。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。 身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。（三）分期、臨床表現(xiàn)及診療規(guī)范治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。換藥間隔：710天或敷料自然脫落。（3）傷口在24周內(nèi)沒有明顯改善跡象。Ⅲ期 全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。竇道（潛行）：（1）滲出液多者用硅藻鹽填充條+高吸收性敷料或紗布外敷（2）滲出液多者少者用水膠體糊。 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理。 只有去除足夠的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期。Braden評分≤18分應(yīng)建立《壓瘡風(fēng)險因素評估表》，采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分＞18分取消預(yù)警防范。對排泄物污染的褥單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。附：壓瘡傷口的評估和測量一、傷口的大小及深度表面的測量測量表面最寬、最長處，以頭為坐標，縱向為長，橫向為寬。飽和：第一層敷料濕潤，有殘留物出現(xiàn)；需要更頻密的
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