病歷書寫與管理制度(存儲(chǔ)版)
【正文】 轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。術(shù)前一定要有患者同意書。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。（四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。（八）、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病歷書寫與管理制度一、病歷書寫的一般要求：等書寫。⑸有醫(yī)
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