【正文】 個(gè)月。其中，傳統(tǒng)的環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、麥普替林等誘發(fā)躁狂的可能性比較大。未經(jīng)治療者中，50％的患者能夠在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解，其余的在以后的歲月里緩解的不到1／3，終生復(fù)發(fā)率達(dá)90％以上，約有15％的患者自殺死亡，10％轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)。 由于雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作的頻率遠(yuǎn)較抑郁障礙為高，尤以快速循環(huán)病程者為甚。一般而言，此期間主要治療藥物(如心境穩(wěn)定劑)劑量應(yīng)維持急性期水平不變。但經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。 維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無(wú)定論。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)就其疑慮和面臨的問(wèn)題與他們進(jìn)行充分的討論，針對(duì)性的解決問(wèn)題。 有下列情況者應(yīng)住院治療：急性期重癥患者，有拒食、自傷或自殺或有傷人傾向，依從性不良，不能控制自己的行為，騷擾社會(huì)和家庭，缺乏有效監(jiān)護(hù)人，伴有明顯精神病癥狀，藥物治療效果不好而需進(jìn)行電抽搐治療，伴有重要器官疾病或有物質(zhì)依賴及酒依賴需同時(shí)治療者，老年人、孕婦及身體虛弱需密切監(jiān)護(hù)者。 急性期治療應(yīng)每周隨訪一次并評(píng)估療效，療效評(píng)估可采用臨床評(píng)估及量表評(píng)估兩種方式。 其一，治療方案以外的原因：首先，應(yīng)注意病人是否依從治療，特別是門診患者。及時(shí)聯(lián)合用藥 藥物聯(lián)用的方式有兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用，心境穩(wěn)定劑加抗精神病藥或苯二氮革類藥物、心境穩(wěn)定劑加抗抑郁藥。目前，比較公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑包括碳酸鋰及抗抽搐藥丙戊酸鹽、卡馬西平。另外，％，而當(dāng)停用鋰鹽后。服本品患者需注意在體液大量丟失，如持續(xù)嘔吐、腹瀉、大量出汗等情況下易引起鋰中毒。嚴(yán)重病例必要時(shí)行血液透析。 由于鋰鹽的治療量和中毒量較接近，應(yīng)對(duì)血鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，幫助調(diào)節(jié)治療量及維持量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性中毒。 5)本品與SSRIs抗抑郁藥合用時(shí)，故應(yīng)控制SSRIs的劑量。偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害。 g。6歲以下禁用。 6)與氟哌啶醇及噻噸類、吩噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制藥合用，可降低丙戊酸的效應(yīng)。其他尚有心臟傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭等。突然停藥可誘發(fā)癲癇發(fā)作，應(yīng)逐漸減量停藥。在常規(guī)心境穩(wěn)定劑療效不好時(shí)，目前可以考慮換用或加用以下候選藥物。半衰期約24小時(shí)。44例快速循環(huán)型患者中，23例(52％)有明顯或中度改善。患者對(duì)常用心境穩(wěn)定劑缺乏療效時(shí)可加用本品。臨床上主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合應(yīng)用，但也有單用氯氮平有效的報(bào)道。aaengappa等(1999)綜合9項(xiàng)臨床研究資料顯示利培酮并用心境穩(wěn)定劑對(duì)躁狂癥的總體有效率達(dá)70％，比氯氮平有更好的耐受性和安全性。 對(duì)雙相障礙I型急性躁狂或雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作，可首選鋰鹽治療。臨床上在躁狂發(fā)作治療的早期階段，常與心境穩(wěn)定劑臨時(shí)聯(lián)合使用，以控制興奮、激惹、攻擊等急性癥狀，在心境穩(wěn)定劑的療效產(chǎn)生后即可停止使用。不良反應(yīng)主要有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動(dòng)過(guò)速及皮疹等。在雙相障礙治療中，若需要長(zhǎng)期使用抗精神病藥，則以選用第二代抗精神病藥物為宜。治療期應(yīng)注意血壓和心電圖的變化。兩藥的不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、面紅等。萬(wàn)拉法新和米氮平等的轉(zhuǎn)躁狂作用尚欠清楚。 電抽搐治療包括有抽搐和無(wú)抽搐兩種形式，電極放置部位可為單側(cè)或雙側(cè)額部或頹部。 許多雙相障礙病人即使在心境正常時(shí)也可能存在社交、婚姻、職業(yè)和認(rèn)知功能方面的障礙；另一方面，單純使用以藥物治療為主的生物學(xué)治療，即使治療方法正確，病人的依從性良好，也往往不足以控制癥狀，仍然有較高的復(fù)發(fā)率，并造成較大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，治療雙相障礙主要使用心境穩(wěn)定劑，但其他各類精神藥物均可能在雙相障礙的不同發(fā)作類型中使用。但是有兩點(diǎn)比較明確：①服藥依從性是心理治療的一個(gè)重要內(nèi)容，因?yàn)?5％以上的復(fù)發(fā)與未堅(jiān)持服藥有關(guān)；②發(fā)病后第一年是病人了解和適應(yīng)疾病、恢復(fù)自知力和提高治療依從性的關(guān)鍵時(shí)期。少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥有呼吸暫停延長(zhǎng)，處理方法為立即人工呼吸和吸氧。對(duì)于極度興奮躁動(dòng)、藥物治療無(wú)效或不能耐受的病人，以及因軀體疾病不能接受藥物治療者，也可以考慮使用電抽搐治療。如抑郁癥狀十分嚴(yán)重、且持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周以上，既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，則可以在充分使用心境穩(wěn)定劑的前提下，合用抗抑郁劑。粗制甲狀腺素為每曰40～80 mg，T3的劑量為每曰25 ug，～50 ug。維拉帕米口服吸收良好，半衰期約9小時(shí)，治療常用劑量80～240 mg／d，分2次口服。 mmol／L?？诜┝繛?～12mg／d，分2次口服。若仍無(wú)效，可在原治療基礎(chǔ)上加用候選的心境穩(wěn)定劑，或根據(jù)情況加用增效劑。 藥物治療之前或用藥初期，應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，血液和尿液，肝腎功能和甲狀腺功能等檢查。不良反應(yīng)有體重增加，引起2型糖尿病及血脂增高等。 (1)氯氮平：能較好的控制急性躁狂，且起效迅速。少見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、感覺(jué)異常、味覺(jué)異常、消化不良、體重減輕、共濟(jì)失調(diào)、抑郁、流涎等。一些聯(lián)合治療的開(kāi)放研究證實(shí)托吡酯具有抗躁狂作用。治療劑量50～500 mg／d，分次服用。丙氧酚、紅霉素等可抑制本品的代謝，使血藥濃度升高，易引起中毒反應(yīng)。治療血藥濃度為6～12ug／mL。偶見(jiàn)白細(xì)胞減少，血小板減少，再生障礙性貧血及肝、腎功能異常，黃疸等。 4)與抗凝藥如華法林或肝素等，以及溶血栓藥合用，出血的危險(xiǎn)性增加。孕婦禁用?？乖昕裰委煈?yīng)從小劑量開(kāi)始， g，每曰2～3次。常見(jiàn)有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。 3)本品與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下。12歲以下兒童、孕婦前3個(gè)月禁用。 mmol／L以上可危及生命。長(zhǎng)期服用鋰鹽可能引起甲狀腺功能低下(多為臨床下功能低下，尤以女性多見(jiàn))和腎功能損害。一般來(lái)說(shuō)，鋰鹽對(duì)輕癥躁狂比重癥躁狂效果好，對(duì)躁狂發(fā)作比混合性發(fā)作或分裂情感性障礙好。如排除以上因素仍無(wú)效，可換用或加用另一種心境穩(wěn)定劑。有關(guān)問(wèn)題請(qǐng)參閱藥物治療部分及規(guī)范化治療程序部分。 鞏固治療期及維持治療期的療效評(píng)估，關(guān)鍵在于了解病情是否復(fù)燃或復(fù)發(fā)，以及社會(huì)功能是否恢復(fù)至病前水平。因此，應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況制定全面而又合理的處理方案。如為急性期應(yīng)確定其發(fā)作類型(抑郁發(fā)作、躁狂或輕躁狂發(fā)作、混合性發(fā)作或快速循環(huán)發(fā)作)，然后應(yīng)詳細(xì)了解其臨床相中有關(guān)重要表現(xiàn)，以決定治療場(chǎng)所。這種教育應(yīng)是長(zhǎng)期的、定期的、或根據(jù)需要而安排。復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)可能為出現(xiàn)睡眠障礙或情緒波動(dòng)，此時(shí)可及時(shí)給予相應(yīng)處理，如短期應(yīng)用苯二氮卓類藥(Benzodiazepines，BDZs)或增加原藥劑量，以避免發(fā)展成完全發(fā)作。對(duì)已確診的雙相障礙患者，可在第二次發(fā)作(不論是躁狂還是抑郁)緩解后即應(yīng)給予維持治療。如非難治性病例，一般情況下6～8周可達(dá)到此目的。 5雙相情感障礙的治療 盡管各類用于治療雙相障礙的精神藥物有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但雙相障礙各種發(fā)作的急性期治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的療效仍不盡如人意。有資料顯示，舒必利、阿普唑侖等也可能誘發(fā)快速循環(huán)。隨著年齡增長(zhǎng)和發(fā)作次數(shù)的增加，正常間歇期有逐漸縮短的趨勢(shì)。而在兩組癥狀周期間可有不超過(guò)2個(gè)月的正常間隙期。 環(huán)性心境障礙是一種慢性情緒障礙，主要表現(xiàn)為輕躁狂癥狀和抑郁癥狀交替出現(xiàn)，但其癥狀數(shù)量和嚴(yán)重度均未達(dá)到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的程度，以往曾歸于人格障礙。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損較輕。 [31 2]雙相障礙，目前為無(wú)精神病性癥狀的躁狂 目前發(fā)作符合[]無(wú)精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。仔細(xì)觀察時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)患者的眼神往往與檢查者保持一定的交流，或者眶中含淚，或者對(duì)情感刺激保持一定的反應(yīng)，而且木僵一旦解除，其情緒低落的抑郁特征便暴露無(wú)遺，與精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征形成對(duì)照。 可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關(guān)的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系加以鑒別。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)(若僅為易激惹，至少需4項(xiàng))： (1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移； (2)語(yǔ)量增多； (3)思維奔逸(語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)； (4)自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)； (6)魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等)； (7)睡眠需要減少； (8)性欲亢進(jìn)。一般以HAMAl4項(xiàng)總分14分為分界值。評(píng)定的時(shí)間范圍一般為評(píng)定當(dāng)時(shí)或1周內(nèi)的情況。結(jié)果主要看總分，能反映治療效果的變化。 可分為自評(píng)和他評(píng)兩類。 嚴(yán)重躁狂發(fā)作者一般無(wú)自知力；嚴(yán)重躁狂患者常因判斷力損害而做出非理智行為，甚至可觸犯法律。此外，也可有各種偏執(zhí)觀念、顯患觀念、強(qiáng)迫觀念、自殺觀念等，應(yīng)注意思維內(nèi)容與情感基調(diào)的協(xié)調(diào)性。檢查時(shí)應(yīng)特別注意詢問(wèn)其高漲或低落的情緒是否為持續(xù)性，即一天中是否大部分時(shí)間都存在，這種情況是否每天都是如此。 精神檢查包括通過(guò)言語(yǔ)交談以了解患者的思維、情感、意志、智力、語(yǔ)言、感知和意識(shí)等精神活動(dòng)，以及通過(guò)觀察患者自然狀態(tài)下的外表、行為、言語(yǔ)等外在表現(xiàn)來(lái)了解內(nèi)在精神活動(dòng)，兩者不可或缺。對(duì)過(guò)度興奮及進(jìn)食不好者應(yīng)注意水、鹽代謝及酸堿平衡的了解。女性應(yīng)了解月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。重點(diǎn)詢問(wèn)目前及以往酒精和藥物依賴、進(jìn)食異常、廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況，以及人格障礙等問(wèn)題。 應(yīng)詢問(wèn)既往是否有過(guò)類似的發(fā)作，或與現(xiàn)在完全相反的狀態(tài)，哪怕是非常輕度的、不典型的發(fā)作。因此，要根據(jù)所獲得的信息做出正確判斷。目前，已知β受體通過(guò)Gs，而a2受體、5HT1受體和DA受體通過(guò)Gi與Ac偶聯(lián)，al受體、5HT2受體通過(guò)Gp與PLC偶聯(lián)。但存在與之矛盾的研究結(jié)果。但也有人提出，具有情感旺盛性人格特征(具明顯外向性格，精力充沛、睡眠需要少)者易患雙相障礙(Akiskal，1996)。 與抑郁障礙多見(jiàn)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低人群不同，雙相障礙發(fā)病似乎與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況缺乏有明顯的關(guān)系。發(fā)病較晚的雙相障礙患者，病情往往較輕，但發(fā)作可能較為頻繁，且躁狂相持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)(Perris，1966；Broadhead等，1990)。 包括使用限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性技術(shù)(RFLPs)在內(nèi)的分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙可能與第第11號(hào)及性染色體上的基因異常有關(guān)，但研究結(jié)果缺乏良好的重復(fù)性。目前傾向認(rèn)為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過(guò)程中均有重要作用，而以遺傳因素的影響更為突出。 其次，在醫(yī)學(xué)教育和公共衛(wèi)生服務(wù)方面，應(yīng)認(rèn)真貫徹“生物心理社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，將其融合于醫(yī)學(xué)教育和公共衛(wèi)生服務(wù)的全過(guò)程。 上述資料是否具有良好的代表性尚不得而知，但也反映出西方發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)雙相障礙的診療狀況還存在不足，包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家情況就更為嚴(yán)重。同為華人地區(qū)，臺(tái)灣與香港較接近，但較大陸高出約35倍。男女性別間患病率相近。至1980年，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版的DSMⅢ將雙相障礙病程中伴有短期精神病性癥狀的躁狂或抑郁發(fā)作與精神分裂癥進(jìn)行了疾病實(shí)質(zhì)性的區(qū)分，對(duì)雙相障礙的正確認(rèn)別有利于發(fā)現(xiàn)其客觀的患病率。但不包括分裂情感性精神病病程中的雙相表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者在發(fā)作高峰期還可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。但在CCMD3中將躁狂癥(反復(fù)發(fā)作的輕躁狂或躁狂癥)作為心境障礙中一獨(dú)立單元，與雙相障礙并列。 2雙相障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀 1898年，克雷丕林(Kraepelin)首先提出躁狂與抑郁同屬一個(gè)精神疾病單元，認(rèn)為躁狂與抑郁交替發(fā)作是其主要特征，并命名為躁狂抑郁性精神病(躁郁癥)。因?yàn)榭挂钟魟┛纱侔l(fā)轉(zhuǎn)躁，不少抑郁障礙患者最后轉(zhuǎn)為雙相障礙。有資料顯示，本病患者心血管疾病患病率較一般人群增加20％，約40％的患者同時(shí)合并有物質(zhì)依賴。80年代以后，由于對(duì)診斷概念和有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的修正，醫(yī)生對(duì)雙相障礙診斷水平也有了很大的提高。 目前，國(guó)際上推行以傷殘調(diào)整生命年(DAIY)的減少作為疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，它包括生命年的減少及有能力的生命年的減少。 再者，應(yīng)提高精神衛(wèi)生?？茝臉I(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平，對(duì)目前雙相障礙診斷和治療過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，并針對(duì)這些問(wèn)題開(kāi)展學(xué)術(shù)講座、交流，學(xué)習(xí)最新的診療知識(shí)，開(kāi)展理論和實(shí)用性的研究，以提高我國(guó)在該領(lǐng)域的防治水平。雙相障礙具有明顯的家族聚集性，其遺傳傾向較精神分裂癥、重性抑郁障礙等更為突出，但其遺傳方式不符合常染色體顯性遺傳，屬多基因遺傳。 雙相障礙主要發(fā)病于成人早期。男性患者多以躁狂發(fā)作的形式發(fā)病，而女性患者首次發(fā)作大多表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，或者病程中更易出現(xiàn)抑郁發(fā)作、混合發(fā)作(Robb等，1998)，更易在更年期、產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)作(Blehar等，1998)，這種差異可能與包括內(nèi)分泌(如性腺和甲狀腺)等在內(nèi)的多種因素有關(guān)。而雙相障礙患者離婚率比普通人群高3倍以上(C0ryell等，1993)。兩者是否存在某種共同的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，目前尚不清楚。目前已知的第二信使有環(huán)磷酸腺苷(cAMP)及細(xì)胞膜磷酸肌醇(PI)代謝產(chǎn)物三磷酸肌醇(IP3)等。 在心境障礙特別是重性抑郁患者，神經(jīng)內(nèi)分泌異常程度雖然不重，臨床表現(xiàn)也不突出，但卻相當(dāng)常見(jiàn)，尤其是下丘腦垂體腎上腺軸(HPA)和下丘腦垂體甲狀腺素軸(HPT)。對(duì)于雙相障礙的診斷和治療，全面的病史收集尤為重要，特別是與躁狂和抑郁發(fā)作病程和I臨床特點(diǎn)有關(guān)的資料。癥狀的嚴(yán)重程度；持續(xù)時(shí)間；間歇期的長(zhǎng)短，有無(wú)殘留癥狀，間歇期社會(huì)功能狀態(tài)是否能恢復(fù)到病前水平；有無(wú)需要注意的特別情況，如沖動(dòng)、自傷自殺