【正文】 /日） 造瘺：無□ 有□ (類型 ，能否自理 能□ 否□ ) 應(yīng)用瀉藥：無□ 有□ (藥物名稱： ，用法： ) 排尿： 正?！? 增多□ ( 次／日 ) 減少□ ( 次／日 ) 顏色：（ ） 排尿異常： 無□ 有□ (描述： ) 活動運動 生活自理能力 (1～ 3 級 ) 自理 =1 級 協(xié)助 =2 級 完全依賴 =3 級 進食： □ □ □ 洗漱： □ □ □ 如廁： □ □ □ 洗澡： □ □ □ 穿衣： □ □ □ 行走： □ □ □ 上下樓梯： □ □ □ 活動耐力： 正常□ 容易疲勞□ 咳嗽： 無□ 有□ 咳痰： 無□ 易咳出□ 不易咳出□ 吸痰□ 睡眠休息 睡眠： 正?！? 入睡困難□ 多夢□ 早醒□ 失眠□ 睡眠 /休息后精力充沛： 是□ 否□ 輔助睡眠： 無□ 有□ (描述： ) 認知感知 疼痛： 無□ 有□ (描述： ) 視力： 正常□ 近視□ 遠視□ 失明□（左□ 右□ ） 聽力： 正?！? 耳鳴□ 減退（左□ 右□ ）耳聾（左□ 右□ ） 30 助聽器：無□ 有□ 眩暈： 無□ 有□ (原因 ) 定向力： 正?！? 障礙□ 記憶力： 良好□ 減退 (短時記憶□ 長時記 憶□ ) 喪失□ 注意力： 正?！? 分散□ 語言能力： 正?！? 失語□ 構(gòu)音困難□ 其他□（ ） 自我概念 自我感覺： 良好□ 不良□ 情緒狀態(tài)： 正常□ 緊張□ 焦慮□ 抑郁□ 憤怒□ 恐懼□ 絕望□ 角色關(guān)系 就職情況： 勝任□ 勉強勝任□ 不能勝任□ 家庭關(guān)系： 和睦□ 緊張□ 其他□（ ） 社會交往： 正?！? 較少□ 回避□ 角色適應(yīng)： 良好□ 角色沖突□ 角色 缺如□ 角色強化□ 角色消退□ 家庭及個人經(jīng)濟情況： 夠用□ 勉強夠用□ 不夠用□ 性與生殖 月經(jīng)： 正常□ 失調(diào)□ 經(jīng)量：正?！? 一般□ 較多□ 較少□ 孕次： （ ） 產(chǎn)次：（ ） 性生活： 正?！? 異常□（ ） 壓力應(yīng)對 對疾病和住院反應(yīng)： 否認□ 適應(yīng)□ 依賴□ 過去 1 年內(nèi)重要生活事件： 無□ 有□ (描述： ) 適應(yīng)能力： 能獨立解決問題□ 需要幫助□ 依賴他人解決□ 照顧者： 勝任□ 勉強勝任□ 不勝任□ 家庭應(yīng)對： 忽視□ 能滿足□ 過于關(guān)心□ 價值信念 宗教信仰： 無□ 有□ ( ) 體格檢查 生命體征 體溫： ℃ 脈搏： 次 /分 呼吸 ： 次 /分 血壓： mmHg 全身狀態(tài) 身高 ： cm 體重 ： kg 營養(yǎng)狀態(tài)： 良好□ 中等□ 不良 ：肥胖□ 消瘦□ 惡病質(zhì)□ 面容： 正?！? 異?！酰愋停? ） 意識狀態(tài)： 清醒□ 障礙□（類型： ） 體位： 自動體位□ 被動體位□ 強迫體位□ (類型： ) 31 步態(tài)： 正常□ 異?！?(類型： ) 皮膚粘膜 色澤： 正常□ 潮紅□ 蒼白□ 發(fā)紺□ 黃染□ 其他□（ ） 濕度： 正?！? 干燥□ 潮濕□ 溫度： 正常□ 熱□ 冷□ 彈性： 正?！? 減退□ 完整性： 完整□ 皮疹□（部位： ） 出血□ (部位： ) 破損□（部位： ） 瘙癢： 無□ 有□ (描述： ) 水腫： 無□ 有□ (描述： ) 淋巴結(jié) 正常□ 腫大□（描述： ） 頭部 眼瞼： 正?！? 水腫□ 結(jié)膜： 正?！? 水腫□ 出血□ 鞏膜： 正?！? 黃染□ 瞳孔： 正?！? 異?！酰枋觯? ） 對光反射： 正常□ 遲鈍□ 消失□ 口唇： 紅潤□ 發(fā)紺□ 蒼白□ 皰疹□ 其他□（ ） 口腔粘膜： 正?！? 出血點□ 潰瘍□ 其他□ （描述： ） 頸部 頸項強直： 無□ 有□ 頸靜脈： 正常□ 充盈□ 怒張□ 氣管： 居中□ 偏移□（描述： ） 肝頸靜脈回流征： 陰性□ 陽性□ 胸部 吸氧： 無□ 有□（描述： ） 呼吸方式： 自主呼吸□ 機械呼吸□（描述： ） 呼吸節(jié)律： 規(guī) 則□ 不規(guī)則□（描述： ） 呼吸困難： 無□ 有□（描述： ） 呼吸音： 正?！? 異常□（描述： ） 啰音： 無□ 有□（描述： ） 心率： 次 /分 心律： 齊□ 不齊□ 雜音： 無□ 有□ （描述： ） 腹部 外形： 正?！? 膨隆□（腹圍 cm） 32 腸型： 無□ 有□ 胃腸蠕動波： 無□ 有□（描述： ） 腹肌緊張： 無□ 有□（描述： ） 肝腫大： 無□ 有□（描述： ） 壓痛： 無□ 有□（ 描述： ） 反跳痛： 無□ 有□（描述 ） 移動性濁音： 陰性□ 陽性□ 腸鳴音： 正?！? 亢進□ 減弱□ 消失□ 肛門、 生殖器 未查□ 正?！? 異?！酰枋觯? ） 未查□ 正?！? 異?！酰枋觯? ） 脊柱四肢 脊柱： 正?！? 異常□（描述： ） 活動：正?！? 受限□ 四肢： 正?！? 異?！酰枋觯? ） 活動：正?！? 受限□ 神經(jīng)系統(tǒng) 肌張力： 正?！? 增強□ 減弱□ 癱瘓： 無□ 有□（描述： ） 巴賓斯基征： 陰性□ 陽性□ 其他： （描述： ） 實驗室及其他檢查 （可作護理診斷依據(jù)的各種實驗室、器械等檢查結(jié)果） 主要護理診斷： 簽名： 日期： 33 附：功能性健康評估問診指南 功能性健康型態(tài) 問診提綱 1．健康感知與健康管理 （ 1）健康感知 （ 2）健康感知與健康管理的影響因素 1）健康價值觀 2）健康咨詢資源 （ 3）影響健康的危險因素 1）遺傳因素 2）生活方式 3）環(huán)境 （ 4）健康維護行為 對你來說，什么是健康？ 總體上你認為你的健康狀況如何？ 近一年來你的健康狀況如何？ 與同齡人相比你的健康狀況如何？ 健康是否重要 ?程度如何 ? 健康狀況由誰決定 ? 誰應(yīng)當承 擔你所需要的健康照顧 ? 如果有人認為人們應(yīng)對自己的健康負全部責任，你如何看待 ? 如果有人認為健康與否是天命，你如何看待 ? 遇到健康問題時，你會找誰 ? 遇到健康問題時，你會怎么做 ? 第一次生病，又不知該如何處理時，你會向誰咨詢 ? 家中有無高血壓、心臟病、糖尿病及癌癥等家族史？ 是否吸煙、飲酒？如果是，每天的量是多少？ 是否酗酒或吸毒？ 每日的活動量有多少？是否進行常規(guī)鍛煉？方式、強度、 頻率和每次持續(xù)的時間是多少？ 飲食情況怎樣？ 家庭經(jīng)濟狀況怎樣？收入和支出能否平衡 ？ 家庭和工作環(huán)境中有無影響健康的危險因素？ 采取哪些措施來維持健康？ 在維持健康方面，目前有哪些目標 ?準備做哪些改變？ 34 1）為維護健康所采取的措施 2） 進行自我檢查的意識及能力水平 3） 進行常規(guī)健康檢查和預(yù)防接種情況 4）遵從醫(yī)療護理計劃或健康指導情況 成年女性：能否進行乳房自檢？頻度如何？ 高血壓患者：能自測血壓嗎？頻度如何？ 糖尿病患者：能自測尿糖、血糖嗎？頻度如何？ 通常你每隔多長時間參加一次健康檢查？ 最后一次健康檢查是什么時候？ 是否按計劃接受免疫接種？ 哪些因素有利于你遵從健康指導？ 哪些因素妨礙你遵從健康指導？ 能否解健康指導手冊？ 視力如何？聽力如何？ 2．營養(yǎng)與代謝 （ 1）營養(yǎng) 1） 近 6 個月內(nèi)體重有無增減、程度及其原因 2） 食欲 3） 膳食種 類與飲食習慣 4） 備餐與進食的能力 5） 飲食知識 近期有無體重增加或減少？ 增加或減少多少？