【正文】 工傷、職業(yè)病 ≤ 1500 100%（統(tǒng)籌基金） 1500 50% 用人單位承擔(dān) 50% Page 62 ? （不予支付的情形） 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不 予支付： （一）職工在 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （二）職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用； （三）職工因 自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （四）國(guó)家和本市規(guī)定的其他情形。 本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行期： 2022年 4月 1日至 2022年 3月 31日 。 ? 答： (A)住院 4500+1500+【 30000（ 4500+1500)】 *15%=9600 【 30000（ 4500+1500） 】 *85%=20400【 統(tǒng)籌基金最高支付額 70000，即剩下49600】 X*85%=49600【 X=58353即為門(mén)診大病內(nèi)可按照 15%報(bào)銷的最高額度 】 (B)門(mén)診大病 58353*15%=8753【 門(mén)診大病花費(fèi) 180000，其中 80000為進(jìn)口藥屬于自費(fèi)，剩下 100000元，其中的 58353在統(tǒng)籌最高限額之下，可按 15%報(bào)，超出部分按 20%自費(fèi)計(jì)算 】 （ 10000058353） *20%= (C)進(jìn)口藥物自費(fèi) 80000 總計(jì)： 9600+8753++80000= Page 60 ? （部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付） 職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。某日不幸發(fā)生意外事故 ,左腿腓骨骨折 ,龐大的醫(yī)療費(fèi)壓得小孫措手不及， 住院 (A)花費(fèi) 6700元，植入 進(jìn)口鋼釘 （ B） 花費(fèi) 8000元。請(qǐng)問(wèn)，羅師傅的自負(fù)額度是多少？ ? 先使用個(gè)人賬戶內(nèi)的費(fèi)用 =2022 ? 自負(fù)額 1500元 ? 根據(jù)年齡段，自負(fù)比例為 【 5000（ 2022+1500） 】*40%=600 ? 自費(fèi)總計(jì)： 2022+1500+600=4100元 Page 52 ? (在職職工的 住院 、 急診觀察室 醫(yī)療費(fèi)用 ) 在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 ? 用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù) 10％ 的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。 ? ④ 據(jù)專家計(jì)算分析 ,我國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的隱性債務(wù)規(guī)模已達(dá)3萬(wàn)億左右 Page 39 ? 《上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》 ? 《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》 Page 40 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的概念： ? 是勞動(dòng)者因疾病、負(fù)傷或生育需要治療時(shí) ,由國(guó)家或企業(yè)向其提供必須的醫(yī)療服務(wù)的一種制度。 ? 據(jù)上海人口統(tǒng)計(jì) ,2022年上海 60歲以上的人口占總?cè)丝谶_(dá)到 ，占戶籍人口 21． 61％ ， 比全國(guó)高近一倍 ? 人口老齡化帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題主要集中在 : ? ① 家庭瞻養(yǎng)系數(shù)上升 ,家庭負(fù)擔(dān)日益加重； ? ② 退休人員增加 ,退休金負(fù)擔(dān)日益加重； ? ③醫(yī)療費(fèi)用上升 ,醫(yī)療保險(xiǎn)金負(fù)擔(dān)加重。 生存 死亡 個(gè)人賬戶 已領(lǐng)完 未領(lǐng)完 統(tǒng)籌賬戶中，繼續(xù)支付 一次性發(fā)放給其法定繼承人 Page 19 ? 享受 養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件： ? （ 一 ） 達(dá)到國(guó)家 、 本市規(guī)定的退休年齡； ? （ 二 ） 單位和本人按規(guī)定繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)； ? （ 三 ） 1992年底前參加工作的連續(xù)工齡連續(xù)工齡 （ 包括繳費(fèi)年限 ） 滿１０年 ， 或 1993年以后參加工作的繳費(fèi)年限 滿15年 。 本繳費(fèi)年度新進(jìn)勞務(wù)工的繳費(fèi)基數(shù)高于 2140元且低于 10698的，按本人實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算繳納。 Page 12 ? 適用范圍： ? 適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的： ? （ 1） 機(jī)關(guān) 、 企業(yè) 、 事業(yè)單位 （ 以下簡(jiǎn)稱 “ 單位 ” ） 及其在職人員 、 退休人員 。 ? （ 2） 醫(yī)療保險(xiǎn) :是勞動(dòng)者因疾病 、 負(fù)傷或生育需要治療時(shí) ,由國(guó)家或企業(yè)向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)的一種制度。社會(huì)保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí) 教育培訓(xùn)部制 Page 2 課程大綱 ? 社會(huì)保障體系的構(gòu)成 ? 社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別 ? 社會(huì)保險(xiǎn)體系的主要元素 ? 《 上海城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度 》 ? 《 上海城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 》 Page 3 ? 社會(huì)保障體系的概念： ? 社會(huì)保障是國(guó)家和社會(huì)對(duì)社會(huì)成員在生 、 老 、 病、 死 、 傷 、 殘 、 喪失勞動(dòng)力或因自然災(zāi)害面臨生活困難時(shí)給予的物質(zhì)幫助 ,以此來(lái)保障每個(gè)公民的基本生活需要和維持勞動(dòng)力再生產(chǎn)而建立的一種制度 。 Page 6 ? 我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系的主要險(xiǎn)種概況 ? （ 1） 養(yǎng)老保險(xiǎn) :是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律和法規(guī) ,為解決勞動(dòng)者在達(dá)到國(guó)家規(guī)定的解除勞動(dòng)義務(wù)的勞動(dòng)年齡界限 ,或因年老喪失勞動(dòng)能力退出勞動(dòng)崗位后的基本生活而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度 。 Page 11 ? 養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的來(lái)源包括： ? （一）單位和在職人員繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)； ? （二）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的利息收入； ? （三）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的增值運(yùn)營(yíng)收入； ? （四）依照本辦法規(guī)定所收取的滯納金。 2022年度上海市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用比例表 （最低） 一、城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)的最低基數(shù)為 2140元，最高不超過(guò) 10698元 單位繳納 : 單位繳納 : 個(gè)人繳納 : 個(gè)人繳納 : 單位繳納 : 單位繳納 : 備注 保險(xiǎn)項(xiàng)目 繳費(fèi)基數(shù) （元） 繳納比例 繳費(fèi)基數(shù) （元） 繳納比例 實(shí)際繳費(fèi) （元） 養(yǎng)老保險(xiǎn) 2140 8% 22% 醫(yī)療保險(xiǎn) 2140 2% 12% 失業(yè)保險(xiǎn) 2140 1% 2% 生育保險(xiǎn) 2140 0% 0 % 工傷保險(xiǎn) 2140 0% 0 % 殘疾人保障金 2140 0% 0 % 合計(jì) 11% % *單位和個(gè)人合計(jì)，繳費(fèi)比例為 ％，最低應(yīng)繳納 /月。 ? 在職人員、退休人員死亡后，其個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)帳戶儲(chǔ)存額中屬于個(gè)人繳納部分的余額，可以一次性發(fā)給其經(jīng)法定程序認(rèn)定的繼承人。 基本養(yǎng)老保險(xiǎn) 企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn) 個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn) 商業(yè)個(gè)人保險(xiǎn) 商業(yè)團(tuán)體保險(xiǎn) 社會(huì)保險(xiǎn) 提高替代率 降低替代率 Page 36 ? 按照國(guó)際公認(rèn)的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) :一個(gè)國(guó)家 60歲以上的人口占總?cè)丝诘?10%,或者 65歲以上的人口占總?cè)丝诘?7%,就進(jìn)入了老齡化的社會(huì) 。 2022年底仍有 145個(gè)欠費(fèi)大戶 。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其個(gè)人賬戶內(nèi)尚有2022元。個(gè)人賬戶內(nèi)有 2500元（ 2300元為歷年賬戶額度） 問(wèn)張阿姨的自負(fù)額為多少？ 答：先使用個(gè)人賬戶內(nèi)的費(fèi)用 =2300元 起付線由職工自負(fù)： 1500元 起付線以上封頂線以下的職工承擔(dān) 15%： 【 6500（ 2300+1500） 】 ? 15% =405 總計(jì)： 2300+1500+405=4205元 Page 56 舉例說(shuō)明（ 3） 例： 小孫，男，今年 25歲， 2022年 1月 1日以后參加工作，年收入約 40000元。問(wèn)平先生的自負(fù)額為多少？個(gè)人賬戶中有 5000元（歷年賬戶內(nèi)有 4500元）。 注２：享受住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 (自 2022年 10月 1日起，統(tǒng)一調(diào)整為按 14%比例繳費(fèi) ,享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 ) 注３：享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 Page 63 醫(yī)療保險(xiǎn) 我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷 。 職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ,由統(tǒng)籌基金支付 80%,其余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。 Page 53 ? (統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用 ) 統(tǒng)籌基金的最高支付限額為 70000元 。 ? （二） 1956年 1月 1日至 1965年 12月 31日出生、在 2022年 12月 31日前參加工作的，門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為 1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付 60％，其余部分由在職職工自負(fù)。 上海地區(qū)另設(shè)有 地方