【正文】 工傷、職業(yè)病 ≤ 1500 100%（統(tǒng)籌基金） 1500 50% 用人單位承擔(dān) 50% Page 62 ? （不予支付的情形） 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不 予支付： （一）職工在 非定點醫(yī)療機 構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用； （二）職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用； （三）職工因 自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用； （四）國家和本市規(guī)定的其他情形。 本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行期： 2022年 4月 1日至 2022年 3月 31日 。 ? 答： (A)住院 4500+1500+【 30000（ 4500+1500)】 *15%=9600 【 30000（ 4500+1500） 】 *85%=20400【 統(tǒng)籌基金最高支付額 70000，即剩下49600】 X*85%=49600【 X=58353即為門診大病內(nèi)可按照 15%報銷的最高額度 】 (B)門診大病 58353*15%=8753【 門診大病花費 180000，其中 80000為進(jìn)口藥屬于自費，剩下 100000元，其中的 58353在統(tǒng)籌最高限額之下，可按 15%報，超出部分按 20%自費計算 】 （ 10000058353） *20%= (C)進(jìn)口藥物自費 80000 總計： 9600+8753++80000= Page 60 ? （部分特殊病種的醫(yī)療費用支付） 職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。某日不幸發(fā)生意外事故 ,左腿腓骨骨折 ,龐大的醫(yī)療費壓得小孫措手不及， 住院 (A)花費 6700元，植入 進(jìn)口鋼釘 （ B） 花費 8000元。請問，羅師傅的自負(fù)額度是多少？ ? 先使用個人賬戶內(nèi)的費用 =2022 ? 自負(fù)額 1500元 ? 根據(jù)年齡段，自負(fù)比例為 【 5000（ 2022+1500） 】*40%=600 ? 自費總計： 2022+1500+600=4100元 Page 52 ? (在職職工的 住院 、 急診觀察室 醫(yī)療費用 ) 在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 ? 用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù) 10％ 的比例繳納基本醫(yī)療保險費。 本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。 ? ④ 據(jù)專家計算分析 ,我國基本養(yǎng)老保險的隱性債務(wù)規(guī)模已達(dá)3萬億左右 Page 39 ? 《上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險辦法》 ? 《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》 Page 40 ? 醫(yī)療保險的概念： ? 是勞動者因疾病、負(fù)傷或生育需要治療時 ,由國家或企業(yè)向其提供必須的醫(yī)療服務(wù)的一種制度。 ? 據(jù)上海人口統(tǒng)計 ,2022年上海 60歲以上的人口占總?cè)丝谶_(dá)到 ，占戶籍人口 21． 61％ ， 比全國高近一倍 ? 人口老齡化帶來的社會問題主要集中在 : ? ① 家庭瞻養(yǎng)系數(shù)上升 ,家庭負(fù)擔(dān)日益加重； ? ② 退休人員增加 ,退休金負(fù)擔(dān)日益加重； ? ③醫(yī)療費用上升 ,醫(yī)療保險金負(fù)擔(dān)加重。 生存 死亡 個人賬戶 已領(lǐng)完 未領(lǐng)完 統(tǒng)籌賬戶中，繼續(xù)支付 一次性發(fā)放給其法定繼承人 Page 19 ? 享受 養(yǎng)老保險待遇的退休人員應(yīng)當(dāng)同時具備以下條件： ? （ 一 ） 達(dá)到國家 、 本市規(guī)定的退休年齡； ? （ 二 ） 單位和本人按規(guī)定繳納養(yǎng)老保險費； ? （ 三 ） 1992年底前參加工作的連續(xù)工齡連續(xù)工齡 （ 包括繳費年限 ） 滿１０年 ， 或 1993年以后參加工作的繳費年限 滿15年 。 本繳費年度新進(jìn)勞務(wù)工的繳費基數(shù)高于 2140元且低于 10698的，按本人實際繳費基數(shù)計算繳納。 Page 12 ? 適用范圍： ? 適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的： ? （ 1） 機關(guān) 、 企業(yè) 、 事業(yè)單位 （ 以下簡稱 “ 單位 ” ） 及其在職人員 、 退休人員 。 ? （ 2） 醫(yī)療保險 :是勞動者因疾病 、 負(fù)傷或生育需要治療時 ,由國家或企業(yè)向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)的一種制度。社會保險基礎(chǔ)知識 教育培訓(xùn)部制 Page 2 課程大綱 ? 社會保障體系的構(gòu)成 ? 社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別 ? 社會保險體系的主要元素 ? 《 上海城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險制度 》 ? 《 上海城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度 》 Page 3 ? 社會保障體系的概念： ? 社會保障是國家和社會對社會成員在生 、 老 、 病、 死 、 傷 、 殘 、 喪失勞動力或因自然災(zāi)害面臨生活困難時給予的物質(zhì)幫助 ,以此來保障每個公民的基本生活需要和維持勞動力再生產(chǎn)而建立的一種制度 。 Page 6 ? 我國社會保險體系的主要險種概況 ? （ 1） 養(yǎng)老保險 :是國家和社會根據(jù)一定的法律和法規(guī) ,為解決勞動者在達(dá)到國家規(guī)定的解除勞動義務(wù)的勞動年齡界限 ,或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度 。 Page 11 ? 養(yǎng)老保險基金的來源包括： ? （一）單位和在職人員繳納的養(yǎng)老保險費； ? （二）養(yǎng)老保險基金的利息收入； ? （三）養(yǎng)老保險基金的增值運營收入； ? （四）依照本辦法規(guī)定所收取的滯納金。 2022年度上海市社會保險費用比例表 （最低） 一、城鎮(zhèn)社會保險 城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險的最低基數(shù)為 2140元，最高不超過 10698元 單位繳納 : 單位繳納 : 個人繳納 : 個人繳納 : 單位繳納 : 單位繳納 : 備注 保險項目 繳費基數(shù) （元） 繳納比例 繳費基數(shù) （元） 繳納比例 實際繳費 （元） 養(yǎng)老保險 2140 8% 22% 醫(yī)療保險 2140 2% 12% 失業(yè)保險 2140 1% 2% 生育保險 2140 0% 0 % 工傷保險 2140 0% 0 % 殘疾人保障金 2140 0% 0 % 合計 11% % *單位和個人合計，繳費比例為 ％，最低應(yīng)繳納 /月。 ? 在職人員、退休人員死亡后，其個人養(yǎng)老保險帳戶儲存額中屬于個人繳納部分的余額，可以一次性發(fā)給其經(jīng)法定程序認(rèn)定的繼承人。 基本養(yǎng)老保險 企業(yè)補充養(yǎng)老保險 個人儲蓄性養(yǎng)老保險 商業(yè)個人保險 商業(yè)團體保險 社會保險 提高替代率 降低替代率 Page 36 ? 按照國際公認(rèn)的統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn) :一個國家 60歲以上的人口占總?cè)丝诘?10%,或者 65歲以上的人口占總?cè)丝诘?7%,就進(jìn)入了老齡化的社會 。 2022年底仍有 145個欠費大戶 。視作繳費年限的計算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。其個人賬戶內(nèi)尚有2022元。個人賬戶內(nèi)有 2500元（ 2300元為歷年賬戶額度） 問張阿姨的自負(fù)額為多少？ 答：先使用個人賬戶內(nèi)的費用 =2300元 起付線由職工自負(fù)： 1500元 起付線以上封頂線以下的職工承擔(dān) 15%： 【 6500（ 2300+1500） 】 ? 15% =405 總計： 2300+1500+405=4205元 Page 56 舉例說明（ 3） 例： 小孫，男，今年 25歲， 2022年 1月 1日以后參加工作，年收入約 40000元。問平先生的自負(fù)額為多少？個人賬戶中有 5000元（歷年賬戶內(nèi)有 4500元）。 注２：享受住院大病醫(yī)療保險待遇 (自 2022年 10月 1日起，統(tǒng)一調(diào)整為按 14%比例繳費 ,享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 ) 注３：享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。 Page 63 醫(yī)療保險 我國目前社會醫(yī)療保險制度的缺陷 。 職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用 ,由統(tǒng)籌基金支付 80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。 Page 53 ? (統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用 ) 統(tǒng)籌基金的最高支付限額為 70000元 。 ? （二） 1956年 1月 1日至 1965年 12月 31日出生、在 2022年 12月 31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為 1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付 60％，其余部分由在職職工自負(fù)。 上海地區(qū)另設(shè)有 地方