【正文】 3萬億左右 Page 39 ? 《上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險辦法》 ? 《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》 Page 40 ? 醫(yī)療保險的概念： ? 是勞動者因疾病、負傷或生育需要治療時 ,由國家或企業(yè)向其提供必須的醫(yī)療服務(wù)的一種制度。 2. 用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。 本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。 Page 44 2022年醫(yī)療保險職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例 ? 在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。 ? 用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù) 10％ 的比例繳納基本醫(yī)療保險費。 ? （三） 1966年 1月 1日后出生、在 2022年 12月 31日前參加工作的，門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)為 1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付 50％，其余部分由在職職工自負。請問，羅師傅的自負額度是多少？ ? 先使用個人賬戶內(nèi)的費用 =2022 ? 自負額 1500元 ? 根據(jù)年齡段，自負比例為 【 5000（ 2022+1500） 】*40%=600 ? 自費總計： 2022+1500+600=4100元 Page 52 ? (在職職工的 住院 、 急診觀察室 醫(yī)療費用 ) 在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。某日不幸發(fā)生意外事故 ,左腿腓骨骨折 ,龐大的醫(yī)療費壓得小孫措手不及， 住院 (A)花費 6700元，植入 進口鋼釘 （ B） 花費 8000元。 在職職工 門診大病 和 家庭病床 醫(yī)療費用 7萬元以下 7萬元以上 項目 個人醫(yī)療賬 戶 起付線 自負比例 醫(yī)保報銷 自負比例 醫(yī)保報銷 重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療） 歷年賬戶余額 無 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） 病床所發(fā)生的醫(yī)療費用 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） 無起付點 Page 59 舉例說明（ 4） ? 例： 平先生， 男，今年 45歲，年收入約 55000元。 ? 答： (A)住院 4500+1500+【 30000（ 4500+1500)】 *15%=9600 【 30000（ 4500+1500） 】 *85%=20400【 統(tǒng)籌基金最高支付額 70000，即剩下49600】 X*85%=49600【 X=58353即為門診大病內(nèi)可按照 15%報銷的最高額度 】 (B)門診大病 58353*15%=8753【 門診大病花費 180000，其中 80000為進口藥屬于自費，剩下 100000元，其中的 58353在統(tǒng)籌最高限額之下，可按 15%報，超出部分按 20%自費計算 】 （ 10000058353） *20%= (C)進口藥物自費 80000 總計： 9600+8753++80000= Page 60 ? （部分特殊病種的醫(yī)療費用支付） 職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。 ，不負責(zé)手術(shù)的費用。 本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行期： 2022年 4月 1日至 2022年 3月 31日 。 2022年上海市社會保險費繳費標(biāo)準(zhǔn) 對象 項目 繳費基數(shù) 養(yǎng)老保險 醫(yī)療保險 失業(yè)保險 生育保險 工傷保險 單位 個人 單位 個人 單位 個人 單位 個人 機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體等單位 214010698元（注 1） 22% 8% 12% 2% 2% 1% % % 個體工商戶 214010698元 個體業(yè)主繳付22% 個人 (包括業(yè)主自己 )繳付8% 個體業(yè)主繳 7%,個人 (包括業(yè)主自己 )繳 1%(注 2)或個體業(yè)主繳12%,個人 (包括業(yè)主自己繳 2%(注 3) 個體業(yè)主繳付2% 個人 (包括業(yè)主自己 )繳付1% % % 自由職業(yè)者 214010698元 30% 8%(注 2)或 14%(注 3) …… …… …… …… 非正規(guī)勞動組織人員 112010698元 30% 14% 3% % % 小城鎮(zhèn)社會保險繳費基數(shù)： 2140元 外來從業(yè)人員繳納綜合保險費基數(shù)： 2140元 注１：單位職工個人繳費基數(shù)上限為 10698元，下限為 2140元；單位按本單位個人繳費基數(shù)之和確定。 部分 特殊病種 的醫(yī)療費用支付 項目 費用標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保承擔(dān) 不足部分 甲類傳染病 70000以內(nèi) 100%（統(tǒng)籌基金） 計劃生育手術(shù)及其后遺癥 70000以內(nèi) 100%（統(tǒng)籌基金） 工傷、職業(yè)病 ≤ 1500 100%（統(tǒng)籌基金） 1500 50% 用人單位承擔(dān) 50% Page 62 ? （不予支付的情形） 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不 予支付： （一）職工在 非定點醫(yī)療機 構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用； （二）職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用； （三）職工因 自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用； （四）國家和本市規(guī)定的其他情形。期間， 住院 (A)花費 30000元，門診大病 (B)花費 180000元，其中含進口藥物 (C) 80000元。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。 在職職工的 住院 、 急診觀察室 醫(yī)療費用 7萬以下 7萬以上 項目 個人醫(yī)療賬戶 起付線 自負比例 醫(yī)保報銷 自負比例 醫(yī)保報銷 住院或者急診觀察室留院觀察 歷年賬戶余額 1500 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） 一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） Page 55 舉例說明（ 2） 例： 張阿姨 ,1961年 10月出生，今年 49歲 ,在職國營單位職工，年收入 20220元，女性到中年后，得子宮肌瘤的幾率就會增高，張阿姨發(fā)現(xiàn)后，馬上住進醫(yī)院接受治療，接受 “ 全子宮切除手術(shù) ”，該手術(shù)不算大手術(shù)，張阿姨前后共住院 13天， 住院診療 (A)所有費用為 6500元。 在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負。 在職職工 門診急診 醫(yī)療費用 分類 出生年月 參加工作 個人醫(yī)療賬戶 起付線 自負比例 醫(yī)保報銷 （ A) 1955年 12月 31日前出生 2022年 12月 31日前 先用完 1500 現(xiàn)金（ 30%） 附加基金 （ 70% ） （ B) 1956年 1月 1日至 1965年 12月 31日 出生 2022年 12月 31日前 現(xiàn)金（ 40%） 附加基金 （ 60% ） （ C) 1966年 1月 1日后 2022年 12月 31日前 現(xiàn)金（ 50%） 附加基金 （ 50% ） （ D) 無條件 2022年 1月 1日后 現(xiàn)金（ 50%） 附加基金 （ 50% ） Page 51 舉例說明（ 1） ? 例： 羅師傅 ,1958年 10月出生，在職國營單位職工，工齡 20多年，近期因耳鳴，故去醫(yī)院求診，結(jié)果被查出患上了中耳炎， 門診（ A） 花費共計 5000元整。 ? 上海市醫(yī)療保險制度框架 基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金 地方附加基金 個人賬戶 單位 個人 門診急診 大病 個人負