【正文】 本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行期： 2022年 4月 1日至 2022年 3月 31日 。 2022年上海市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)象 項(xiàng)目 繳費(fèi)基數(shù) 養(yǎng)老保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn) 單位 個(gè)人 單位 個(gè)人 單位 個(gè)人 單位 個(gè)人 機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體等單位 214010698元（注 1） 22% 8% 12% 2% 2% 1% % % 個(gè)體工商戶 214010698元 個(gè)體業(yè)主繳付22% 個(gè)人 (包括業(yè)主自己 )繳付8% 個(gè)體業(yè)主繳 7%,個(gè)人 (包括業(yè)主自己 )繳 1%(注 2)或個(gè)體業(yè)主繳12%,個(gè)人 (包括業(yè)主自己繳 2%(注 3) 個(gè)體業(yè)主繳付2% 個(gè)人 (包括業(yè)主自己 )繳付1% % % 自由職業(yè)者 214010698元 30% 8%(注 2)或 14%(注 3) …… …… …… …… 非正規(guī)勞動(dòng)組織人員 112010698元 30% 14% 3% % % 小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)： 2140元 外來(lái)從業(yè)人員繳納綜合保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)： 2140元 注１：?jiǎn)挝宦毠€(gè)人繳費(fèi)基數(shù)上限為 10698元，下限為 2140元；單位按本單位個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和確定。 ，不負(fù)責(zé)手術(shù)的費(fèi)用。 部分 特殊病種 的醫(yī)療費(fèi)用支付 項(xiàng)目 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保承擔(dān) 不足部分 甲類傳染病 70000以內(nèi) 100%（統(tǒng)籌基金） 計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥 70000以內(nèi) 100%（統(tǒng)籌基金） 工傷、職業(yè)病 ≤ 1500 100%（統(tǒng)籌基金） 1500 50% 用人單位承擔(dān) 50% Page 62 ? （不予支付的情形） 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不 予支付： （一）職工在 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （二）職工就醫(yī)或者配藥時(shí)所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用； （三）職工因 自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （四）國(guó)家和本市規(guī)定的其他情形。 ? 答： (A)住院 4500+1500+【 30000（ 4500+1500)】 *15%=9600 【 30000（ 4500+1500） 】 *85%=20400【 統(tǒng)籌基金最高支付額 70000，即剩下49600】 X*85%=49600【 X=58353即為門診大病內(nèi)可按照 15%報(bào)銷的最高額度 】 (B)門診大病 58353*15%=8753【 門診大病花費(fèi) 180000，其中 80000為進(jìn)口藥屬于自費(fèi)，剩下 100000元，其中的 58353在統(tǒng)籌最高限額之下，可按 15%報(bào)，超出部分按 20%自費(fèi)計(jì)算 】 （ 10000058353） *20%= (C)進(jìn)口藥物自費(fèi) 80000 總計(jì)： 9600+8753++80000= Page 60 ? （部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付） 職工因甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。期間， 住院 (A)花費(fèi) 30000元，門診大病 (B)花費(fèi) 180000元，其中含進(jìn)口藥物 (C) 80000元。 在職職工 門診大病 和 家庭病床 醫(yī)療費(fèi)用 7萬(wàn)元以下 7萬(wàn)元以上 項(xiàng)目 個(gè)人醫(yī)療賬 戶 起付線 自負(fù)比例 醫(yī)保報(bào)銷 自負(fù)比例 醫(yī)保報(bào)銷 重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療） 歷年賬戶余額 無(wú) 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） 病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） 無(wú)起付點(diǎn) Page 59 舉例說(shuō)明（ 4） ? 例： 平先生， 男，今年 45歲，年收入約 55000元。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。某日不幸發(fā)生意外事故 ,左腿腓骨骨折 ,龐大的醫(yī)療費(fèi)壓得小孫措手不及， 住院 (A)花費(fèi) 6700元，植入 進(jìn)口鋼釘 （ B） 花費(fèi) 8000元。 在職職工的 住院 、 急診觀察室 醫(yī)療費(fèi)用 7萬(wàn)以下 7萬(wàn)以上 項(xiàng)目 個(gè)人醫(yī)療賬戶 起付線 自負(fù)比例 醫(yī)保報(bào)銷 自負(fù)比例 醫(yī)保報(bào)銷 住院或者急診觀察室留院觀察 歷年賬戶余額 1500 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） 一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） Page 55 舉例說(shuō)明（ 2） 例： 張阿姨 ,1961年 10月出生，今年 49歲 ,在職國(guó)營(yíng)單位職工，年收入 20220元，女性到中年后，得子宮肌瘤的幾率就會(huì)增高，張阿姨發(fā)現(xiàn)后，馬上住進(jìn)醫(yī)院接受治療，接受 “ 全子宮切除手術(shù) ”，該手術(shù)不算大手術(shù)，張阿姨前后共住院 13天， 住院診療 (A)所有費(fèi)用為 6500元。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。 在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。請(qǐng)問(wèn)，羅師傅的自負(fù)額度是多少？ ? 先使用個(gè)人賬戶內(nèi)的費(fèi)用 =2022 ? 自負(fù)額 1500元 ? 根據(jù)年齡段，自負(fù)比例為 【 5000（ 2022+1500） 】*40%=600 ? 自費(fèi)總計(jì)： 2022+1500+600=4100元 Page 52 ? (在職職工的 住院 、 急診觀察室 醫(yī)療費(fèi)用 ) 在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 在職職工 門診急診 醫(yī)療費(fèi)用 分類 出生年月 參加工作 個(gè)人醫(yī)療賬戶 起付線 自負(fù)比例 醫(yī)保報(bào)銷 （ A) 1955年 12月 31日前出生 2022年 12月 31日前 先用完 1500 現(xiàn)金（ 30%） 附加基金 （ 70% ） （ B) 1956年 1月 1日至 1965年 12月 31日 出生 2022年 12月 31日前 現(xiàn)金（ 40%） 附加基金 （ 60% ） （ C) 1966年 1月 1日后 2022年 12月 31日前 現(xiàn)金（ 50%） 附加基金 （ 50% ） （ D) 無(wú)條件 2022年 1月 1日后 現(xiàn)金（ 50%） 附加基金 （ 50% ） Page 51 舉例說(shuō)明（ 1） ? 例： 羅師傅 ,1958年 10月出生，在職國(guó)營(yíng)單位職工，工齡 20多年，近期因耳鳴，故去醫(yī)院求診，結(jié)果被查出患上了中耳炎， 門診（ A） 花費(fèi)共計(jì) 5000元整。 ? （三） 1966年 1月 1日后出生、在 2022年 12月 31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為 1500元，超過(guò)部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付 50％，其余部分由在職職工自負(fù)。 ? 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 統(tǒng)籌基金 地方附加基金 個(gè)人賬戶 單位 個(gè)人 門診急診 大病 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 住院 統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶構(gòu)成示意圖 單位繳費(fèi) 10%按年齡區(qū) 統(tǒng)籌基金 支付住院大病 工資 12 % 按年齡區(qū)分 個(gè)人繳費(fèi) 全部 個(gè)人 帳戶資金 支付門診小病 工資 2 % 地方附加基金 2% Page 47 2022醫(yī)保年度城保個(gè)人帳戶單位繳費(fèi)計(jì)入部分計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) 參保對(duì)象 計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) (元 ) 在職職工 34歲以下 140 3544歲 280 45歲以上 420 退休人員 74歲以下 1120 75歲以上 1260 姓名 7月工資 單位繳納 轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶部分（按年齡分）