【正文】 救無效死亡，其子的尸體也在數(shù)日后于下游被發(fā)現(xiàn)。 ?徐女士不解，自己的孩子明明還在胎中，何來的流產(chǎn)？試問： ?該保險公司的拒賠正確嗎？理由？ ⒌ 4 健康保險 健康 保險 醫(yī)療保險 疾病保險 收入保障 保險 ?⒌⒋ 1 健康保險的內(nèi)涵 ?概念：以人的身體為對象，當被保險人因疾病或意外事故所致傷害時的費用和損失，得到保險人補償?shù)囊环N保險。 ?一般地，以是否 明顯的外來原因 作為意外傷害和疾病的分界線。 ?健康保險適用代位追償原則，保險人擁有代位追償權。 ?該案歷經(jīng)了一審、二審。 2022年 3月回老家探親時，突患急性膽囊炎，醫(yī)生確診后決定要王女士住院手術。投保后第六年鄭某因患心機梗塞，住院并做手術。 ? 下列疾病不在保障范圍內(nèi)： 冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內(nèi)。 ?其中： ?疾病險是以疾病作為給付保險金條件；醫(yī)療險是以約定的醫(yī)療費用作為給付保險金條件；收入保障險是以意外傷害、疾病、失能導致收入中斷或減少為給付保金條件。 ? 累進比例法即隨著實際醫(yī)療費用支出的增大， 保險人承擔的比例累進遞增，被保險人自負的比例累進遞減 。 ?試問：保險公司的做法有道理嗎？為什么？ 案四：投保多家醫(yī)療保險案 ?于某，男 33歲， 2022年 6月 4日在甲保險公司投保了住院醫(yī)療保險，保額 3萬元。 ? 2022年 2月 21日，劉某駕車于 A、 B兩市之間的公路上與個體運輸戶李某相撞，劉某當場死亡。 ?章某的家屬以指定受益人的身份，到保險公司申請給付保險金。 ?因關某確診多發(fā)性骨髓轉移瘤（ IgG型）的時間僅為投保后 5個月時間，故保險公司展開調(diào)查，尋求其腫瘤原發(fā)病灶的確診時間 —— 是否在投 ?保前。 ?2022年初，在另一家保險公司代理人的再三推薦下，姜詠韻又買了一份 個人住院費用保險 。 2022年 10月，姜詠韻出院后，前往第一家保險公司理賠，保險公司很快地賠償了醫(yī)療費用補償保險金 6000多元，住院補貼費用 1000元。 ?面對高額的治療費，以及近5000元進口藥費用，姜詠韻心里盤算著：根據(jù)保險公司保險條款規(guī)定，只有被保險人治病所用的醫(yī)療費符合公費醫(yī)療、勞保報銷以及社 ?會醫(yī)療保險的報銷條件，保險公司才會給予賠償，一些進口藥在報單是明文規(guī)定不予以報銷的。 案八 ?珠海市民姜詠韻是一位經(jīng)商多年的小老板，多年來生意做的穩(wěn)穩(wěn)當當，沒有社保的她于 2022年為自己購買了一份 商業(yè)醫(yī)療費用保險 ，以保障自己得病之下高額的醫(yī)療 ?費用。 ?2022年 3月關某因該病再次住院，最終因呼吸循環(huán)功能衰竭，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。填寫投保單時未告知身患癌癥的事實。 ?試問：乙保險公司的賠付合理嗎？為什么？ 案五：獲意外傷害險金還可獲 責任人賠償嗎？ ?劉某是某私營公司老板，經(jīng)常因業(yè)務出差，駕駛汽車來往于 A城與 B城之間。在保險有效期內(nèi)，他因活動性肝硬化住院治療，后因并發(fā)消化道出血搶救無效而死亡。 ?如：保險人承擔 70%，被保人自負 30%。 ?殘疾收入補償一般分為 2種： ?一種是補償因傷害而致殘廢的收入損失； ?另一種是補償因疾病而致殘廢的收入損失。而被保人所做手術不符合本合同約定的風險，不能賠付。 疾病保險 重大疾病保險 特種疾病保險 案二 ?鄭某與某保險公司簽訂保險合同，投保某重大疾病險。 ?常見的醫(yī)療保險有：普通醫(yī)療保險、住院保險、手術保險、綜合醫(yī)療保險、高額醫(yī)療費用保險等。投保后第三年某日，尹某因右臂神經(jīng)損傷住院治療，在治療期間共花費 7000余元，由于尹某同時還參保了社會醫(yī)療統(tǒng)籌保險，已經(jīng)通 ?過社保渠道報銷了 4800余元，因此保險公司僅同意賠付尹某自己支付的 2200余元，對于社保已經(jīng)支付的不再重復賠付。 ?⒌⒋ 2 健康保險的特征 ?健康保險是針對費用和損失的補償。 ? 判斷： ? 因動脈硬化引發(fā)腦溢血。保險公司調(diào)查徐女士的住院病歷，其上記載徐女士是 “ 為保胎而住院 ” 。2022年 8月，張某和兒子去三 ?峽旅游。業(yè)務員承諾，該公司會在 15個工作日內(nèi) ?做出理賠決定。 本節(jié)重點內(nèi)容結構圖 人身意外傷害保險 非本意的、外來的、突然的 意外事故 案四 ?黑龍江省哈爾濱市一家大酒店老板王某在自家裝修時，口袋里的手槍不慎失落走火，打死了自己。 ?即意外傷害使被保險人原有的疾病發(fā)作，加重后果，造成被保險人死亡或殘廢。 ? 《 民法通則 》 23條： ?公民有下列情形之一的，利害關系人可以向人民法院申請宣告他死亡： ?下落不明滿四年的；因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿 2年的。 ? 部分六類職業(yè)：雜技演員（高空表演），清潔工（高空作業(yè)），伐木工人，鋸木工人，森林防火人員，礦工，直升機飛行員。 ?意外險投保職業(yè)類別可被分為 6大類，包含了上百種危險程度不一的職業(yè)。 ? 如：中國人壽的吉祥安心卡 ? 見下表 保障項目 保險責任 各項保險責任限額 /（元 /份） 選擇責任 項目保費 /元 A（基本項目） 一般人身意外傷害 意外門診醫(yī)療費用 意外住院醫(yī)療費用（不含手術費） 意外手術醫(yī)療費用 60000 1000 5000 5000 √ 100 B 飛機 火車（含城鐵、地鐵） 船舶 40萬 20萬 20萬 20 C 住院津貼（ 180天為限） 重癥監(jiān)護津貼（限 180天） 50元/天 75 D 特定事故人身意外傷害（含汽車電車出租車） （自駕車意外傷害責任） 意外門診醫(yī)療費用 意外住院醫(yī)療費用（不含手術費） 意外手術醫(yī)療費用 6萬 1萬 10萬 1000 5000 5000 85 ?按承保風險分： ?普通意外傷害保險 ?特定意外傷害保險 ?1）普通意外傷害保險 ?如：團體人身意外傷害保險、個人平安保險 等。 ?保障項目：意外傷害造成的死亡或殘疾。事后，常某的家屬持醫(yī)院證明向保險公司提出索賠，保險公司以常某 ?并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。 案 一 ?原告趙某于 1997年 4月為其子購買了一份少兒意外傷害保險，保險期限為終身。 ?突發(fā)中暑，可以得到保險賠償嗎 ? ?有人在工作過程中中暑暈倒。 ?（ 2） 外來的 ? “ 外來的 ” 是指傷害是由被保險人 自身以外的原因 所造成的。于是，小章的情緒越發(fā)低落。交通管理部門經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察，認定姚某應負全部責任。 ?結果李某沒能再見到日出。保險公司在核保時， ? 發(fā)現(xiàn)甲的這份人壽保單是在甲本人不知情的情況下，由乙擅自購買的。但是從各國保險實踐看，存在背離這一性質(zhì)的情況，更多的是從保險金的給付方式這一操作技術的層面使用這個概念。 ?三、種類 ?（一）普通兩全保險 ?（二）期滿雙倍兩全保險 ?（三）養(yǎng)老附加兩全保險 ?（四）聯(lián)合兩全保險 兩全保險 普通兩全保險 期滿雙倍兩全保險 養(yǎng)老附加兩全保險 聯(lián)合兩全保險 新華年年有余兩全保險（ A） ?投保示例： ?張小姐， 30歲 ,投保額 10萬元，20年交費， 年交保費： 4500元共支出： 90000元 ?保障：投保 20年內(nèi)擁有 10萬元的身故和全殘保障 ,50歲時可一次性領取 10萬元的生存金 。 人壽保險之生存保險 ?一、單純的 生存保險 ?(一 )概念：以被保險人 在規(guī)定期限內(nèi)生存 作為給付保險金條件的生存保險。 ?保險責任： ?當幾個被保險人中 有一個人死亡時，保險人就給付全部保險金，保險責任終止 ?當幾個被保險人中最后一個人死亡時，保險人給付保險金，保險責任終止（ “ 最后生存者保險 ” ） ?特點：既不同于個人保險，也不同于團體壽險。 ?特點： ?費率高于定期壽險的費率水平，適合中等收入者購買。約 2500元的還房貸款是家中每月的主要支出。 ? 注：上述在人身保險中適用于人壽保險和人身意外傷害保險，而不適用于健康保險。 ?（ 1）按當事人不同：個人約定/第三者約定。 表述之二：以人的身體或 壽命為保險標的的保險，當被保險人發(fā)生死亡、傷殘、疾病等保險事件或 生存到保險期滿時 ，保險人給付保險金。 ?（ 4）按被保險人是否要體檢：體檢保險 /無體檢保險 。 ⒌⒉ 2 人壽保險的分類 人壽保險 分類 死亡保險 生存保險 兩全保險 死亡保險