【正文】 救無效死亡，其子的尸體也在數(shù)日后于下游被發(fā)現(xiàn)。 ?徐女士不解，自己的孩子明明還在胎中，何來的流產(chǎn)？試問： ?該保險(xiǎn)公司的拒賠正確嗎？理由？ ⒌ 4 健康保險(xiǎn) 健康 保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn) 收入保障 保險(xiǎn) ?⒌⒋ 1 健康保險(xiǎn)的內(nèi)涵 ?概念：以人的身體為對(duì)象，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用和損失，得到保險(xiǎn)人補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。 ?一般地，以是否 明顯的外來原因 作為意外傷害和疾病的分界線。 ?健康保險(xiǎn)適用代位追償原則，保險(xiǎn)人擁有代位追償權(quán)。 ?該案歷經(jīng)了一審、二審。 2022年 3月回老家探親時(shí)，突患急性膽囊炎，醫(yī)生確診后決定要王女士住院手術(shù)。投保后第六年鄭某因患心機(jī)梗塞，住院并做手術(shù)。 ? 下列疾病不在保障范圍內(nèi)： 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。 ?其中： ?疾病險(xiǎn)是以疾病作為給付保險(xiǎn)金條件；醫(yī)療險(xiǎn)是以約定的醫(yī)療費(fèi)用作為給付保險(xiǎn)金條件；收入保障險(xiǎn)是以意外傷害、疾病、失能導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保金條件。 ? 累進(jìn)比例法即隨著實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出的增大， 保險(xiǎn)人承擔(dān)的比例累進(jìn)遞增，被保險(xiǎn)人自負(fù)的比例累進(jìn)遞減 。 ?試問：保險(xiǎn)公司的做法有道理嗎？為什么？ 案四：投保多家醫(yī)療保險(xiǎn)案 ?于某，男 33歲， 2022年 6月 4日在甲保險(xiǎn)公司投保了住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保額 3萬元。 ? 2022年 2月 21日，劉某駕車于 A、 B兩市之間的公路上與個(gè)體運(yùn)輸戶李某相撞，劉某當(dāng)場(chǎng)死亡。 ?章某的家屬以指定受益人的身份，到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。 ?因關(guān)某確診多發(fā)性骨髓轉(zhuǎn)移瘤（ IgG型）的時(shí)間僅為投保后 5個(gè)月時(shí)間，故保險(xiǎn)公司展開調(diào)查，尋求其腫瘤原發(fā)病灶的確診時(shí)間 —— 是否在投 ?保前。 ?2022年初，在另一家保險(xiǎn)公司代理人的再三推薦下，姜詠韻又買了一份 個(gè)人住院費(fèi)用保險(xiǎn) 。 2022年 10月，姜詠韻出院后，前往第一家保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司很快地賠償了醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金 6000多元，住院補(bǔ)貼費(fèi)用 1000元。 ?面對(duì)高額的治療費(fèi)，以及近5000元進(jìn)口藥費(fèi)用，姜詠韻心里盤算著：根據(jù)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款規(guī)定，只有被保險(xiǎn)人治病所用的醫(yī)療費(fèi)符合公費(fèi)醫(yī)療、勞保報(bào)銷以及社 ?會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷條件，保險(xiǎn)公司才會(huì)給予賠償，一些進(jìn)口藥在報(bào)單是明文規(guī)定不予以報(bào)銷的。 案八 ?珠海市民姜詠韻是一位經(jīng)商多年的小老板，多年來生意做的穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)，沒有社保的她于 2022年為自己購(gòu)買了一份 商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) ，以保障自己得病之下高額的醫(yī)療 ?費(fèi)用。 ?2022年 3月關(guān)某因該病再次住院，最終因呼吸循環(huán)功能衰竭，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。填寫投保單時(shí)未告知身患癌癥的事實(shí)。 ?試問：乙保險(xiǎn)公司的賠付合理嗎？為什么？ 案五：獲意外傷害險(xiǎn)金還可獲 責(zé)任人賠償嗎？ ?劉某是某私營(yíng)公司老板，經(jīng)常因業(yè)務(wù)出差，駕駛汽車來往于 A城與 B城之間。在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，他因活動(dòng)性肝硬化住院治療，后因并發(fā)消化道出血搶救無效而死亡。 ?如：保險(xiǎn)人承擔(dān) 70%，被保人自負(fù) 30%。 ?殘疾收入補(bǔ)償一般分為 2種： ?一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失； ?另一種是補(bǔ)償因疾病而致殘廢的收入損失。而被保人所做手術(shù)不符合本合同約定的風(fēng)險(xiǎn)，不能賠付。 疾病保險(xiǎn) 重大疾病保險(xiǎn) 特種疾病保險(xiǎn) 案二 ?鄭某與某保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，投保某重大疾病險(xiǎn)。 ?常見的醫(yī)療保險(xiǎn)有：普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等。投保后第三年某日，尹某因右臂神經(jīng)損傷住院治療，在治療期間共花費(fèi) 7000余元，由于尹某同時(shí)還參保了社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌保險(xiǎn)，已經(jīng)通 ?過社保渠道報(bào)銷了 4800余元，因此保險(xiǎn)公司僅同意賠付尹某自己支付的 2200余元，對(duì)于社保已經(jīng)支付的不再重復(fù)賠付。 ?⒌⒋ 2 健康保險(xiǎn)的特征 ?健康保險(xiǎn)是針對(duì)費(fèi)用和損失的補(bǔ)償。 ? 判斷： ? 因動(dòng)脈硬化引發(fā)腦溢血。保險(xiǎn)公司調(diào)查徐女士的住院病歷，其上記載徐女士是 “ 為保胎而住院 ” 。2022年 8月，張某和兒子去三 ?峽旅游。業(yè)務(wù)員承諾，該公司會(huì)在 15個(gè)工作日內(nèi) ?做出理賠決定。 本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)圖 人身意外傷害保險(xiǎn) 非本意的、外來的、突然的 意外事故 案四 ?黑龍江省哈爾濱市一家大酒店老板王某在自家裝修時(shí)，口袋里的手槍不慎失落走火，打死了自己。 ?即意外傷害使被保險(xiǎn)人原有的疾病發(fā)作，加重后果，造成被保險(xiǎn)人死亡或殘廢。 ? 《 民法通則 》 23條： ?公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣告他死亡： ?下落不明滿四年的；因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿 2年的。 ? 部分六類職業(yè)：雜技演員（高空表演），清潔工（高空作業(yè)），伐木工人，鋸木工人，森林防火人員，礦工，直升機(jī)飛行員。 ?意外險(xiǎn)投保職業(yè)類別可被分為 6大類，包含了上百種危險(xiǎn)程度不一的職業(yè)。 ? 如：中國(guó)人壽的吉祥安心卡 ? 見下表 保障項(xiàng)目 保險(xiǎn)責(zé)任 各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任限額 /（元 /份） 選擇責(zé)任 項(xiàng)目保費(fèi) /元 A（基本項(xiàng)目） 一般人身意外傷害 意外門診醫(yī)療費(fèi)用 意外住院醫(yī)療費(fèi)用（不含手術(shù)費(fèi)） 意外手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用 60000 1000 5000 5000 √ 100 B 飛機(jī) 火車（含城鐵、地鐵） 船舶 40萬 20萬 20萬 20 C 住院津貼（ 180天為限） 重癥監(jiān)護(hù)津貼（限 180天） 50元/天 75 D 特定事故人身意外傷害（含汽車電車出租車） （自駕車意外傷害責(zé)任） 意外門診醫(yī)療費(fèi)用 意外住院醫(yī)療費(fèi)用（不含手術(shù)費(fèi)） 意外手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用 6萬 1萬 10萬 1000 5000 5000 85 ?按承保風(fēng)險(xiǎn)分： ?普通意外傷害保險(xiǎn) ?特定意外傷害保險(xiǎn) ?1）普通意外傷害保險(xiǎn) ?如：團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、個(gè)人平安保險(xiǎn) 等。 ?保障項(xiàng)目：意外傷害造成的死亡或殘疾。事后，常某的家屬持醫(yī)院證明向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司以常某 ?并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。 案 一 ?原告趙某于 1997年 4月為其子購(gòu)買了一份少兒意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為終身。 ?突發(fā)中暑，可以得到保險(xiǎn)賠償嗎 ? ?有人在工作過程中中暑暈倒。 ?（ 2） 外來的 ? “ 外來的 ” 是指?jìng)κ怯杀槐ｋU(xiǎn)人 自身以外的原因 所造成的。于是，小章的情緒越發(fā)低落。交通管理部門經(jīng)過事故現(xiàn)場(chǎng)勘察，認(rèn)定姚某應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。 ?結(jié)果李某沒能再見到日出。保險(xiǎn)公司在核保時(shí)， ? 發(fā)現(xiàn)甲的這份人壽保單是在甲本人不知情的情況下，由乙擅自購(gòu)買的。但是從各國(guó)保險(xiǎn)實(shí)踐看，存在背離這一性質(zhì)的情況，更多的是從保險(xiǎn)金的給付方式這一操作技術(shù)的層面使用這個(gè)概念。 ?三、種類 ?（一）普通兩全保險(xiǎn) ?（二）期滿雙倍兩全保險(xiǎn) ?（三）養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn) ?（四）聯(lián)合兩全保險(xiǎn) 兩全保險(xiǎn) 普通兩全保險(xiǎn) 期滿雙倍兩全保險(xiǎn) 養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn) 聯(lián)合兩全保險(xiǎn) 新華年年有余兩全保險(xiǎn)（ A） ?投保示例： ?張小姐， 30歲 ,投保額 10萬元，20年交費(fèi)， 年交保費(fèi)： 4500元共支出： 90000元 ?保障：投保 20年內(nèi)擁有 10萬元的身故和全殘保障 ,50歲時(shí)可一次性領(lǐng)取 10萬元的生存金 。 人壽保險(xiǎn)之生存保險(xiǎn) ?一、單純的 生存保險(xiǎn) ?(一 )概念：以被保險(xiǎn)人 在規(guī)定期限內(nèi)生存 作為給付保險(xiǎn)金條件的生存保險(xiǎn)。 ?保險(xiǎn)責(zé)任： ?當(dāng)幾個(gè)被保險(xiǎn)人中 有一個(gè)人死亡時(shí)，保險(xiǎn)人就給付全部保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止 ?當(dāng)幾個(gè)被保險(xiǎn)人中最后一個(gè)人死亡時(shí)，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止（ “ 最后生存者保險(xiǎn) ” ） ?特點(diǎn)：既不同于個(gè)人保險(xiǎn)，也不同于團(tuán)體壽險(xiǎn)。 ?特點(diǎn)： ?費(fèi)率高于定期壽險(xiǎn)的費(fèi)率水平，適合中等收入者購(gòu)買。約 2500元的還房貸款是家中每月的主要支出。 ? 注：上述在人身保險(xiǎn)中適用于人壽保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)，而不適用于健康保險(xiǎn)。 ?（ 1）按當(dāng)事人不同：個(gè)人約定/第三者約定。 表述之二：以人的身體或 壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生死亡、傷殘、疾病等保險(xiǎn)事件或 生存到保險(xiǎn)期滿時(shí) ，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。 ?（ 4）按被保險(xiǎn)人是否要體檢：體檢保險(xiǎn) /無體檢保險(xiǎn) 。 ⒌⒉ 2 人壽保險(xiǎn)的分類 人壽保險(xiǎn) 分類 死亡保險(xiǎn) 生存保險(xiǎn) 兩全保險(xiǎn) 死亡保險(xiǎn)