【正文】 氧供與氧需起雙重作用。 麻醉監(jiān)測(cè) 麻醉注意事項(xiàng) ?麻醉前用藥 應(yīng)稍偏重 ，使病人安靜嗜睡。 ? 應(yīng) 避免過度通氣 或體外循環(huán)時(shí) PaCO2過低 。 ? 維持循環(huán)穩(wěn)定，保持必需的冠脈血流量。 病例選擇 ?冠狀動(dòng)脈外科 ?先心病畸形矯正 有以下危險(xiǎn)因素應(yīng)避免使用： ? 二次心臟手術(shù) ? 術(shù)前應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 ? 嚴(yán)重肝臟疾病、腎功能不全、嚴(yán)重 COPD ? 術(shù)前心源性休克 ? 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 ? 病理性肥胖 ? CPB超過 ? 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ? 估計(jì)術(shù)后有并發(fā)癥或 FTCA可能導(dǎo)致的并發(fā)癥 麻醉實(shí)施技術(shù)要點(diǎn) ⑴ 芬太尼總量通常為 10～ 20ug/kg， 一般不超過30ug/kg。 ? ② 再次插管 。降部以下的動(dòng)脈瘤可在非 CPB下手術(shù)。 ? 建立足夠靜脈通路； ? 降主動(dòng)脈和胸腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，在應(yīng)用上、下身分別灌注方法時(shí)，需在上肢、下肢同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力。 ? 阻斷前采用血管旁路分流術(shù) 是有效措施之一，它還可供給阻斷范圍以下的血運(yùn)。 ? 對(duì)手術(shù)較復(fù)雜的其他部位主動(dòng)脈瘤也可考慮在 CPB下進(jìn)行。 五、麻醉處理 5. 防止 脊髓缺血再灌注 損傷的方法： ? 低溫 ：直腸溫 32~34℃ ，使脊髓耐受缺血 45~60分鐘?？蓪?duì)癥處理，即加速輸液，適當(dāng)使用血管收縮藥。 ? 必要時(shí)應(yīng)考慮頸動(dòng)脈分流術(shù)。代替肺臟使靜脈血氧合轉(zhuǎn)化為動(dòng)脈血，并排出二氧化碳。 ? 目前常規(guī)采用血液稀釋法。HCT在 20％ ~30％不等，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮。因?yàn)? CPB 開始后血液被稀釋，麻醉藥物的血漿濃度迅速下降，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)流期清醒。 在 CPB中也可出現(xiàn)血管阻力增高 ，血壓上升 ， 主要原因?yàn)?應(yīng)激反應(yīng) ： ? ① 體內(nèi)兒茶酚胺釋放； ? ② 腎素 血管緊張素系統(tǒng)被激活； ? ③ 前列腺素的改變； ? ④ 低溫引起周圍血管收縮； ? ⑤ 非搏動(dòng)性血流使部分微循環(huán)關(guān)閉； ? ⑥ 麻醉過淺 ， 致應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈 。 ? 轉(zhuǎn)流中特別是在復(fù)溫期間可出現(xiàn) 意識(shí)恢復(fù) ，必要時(shí)追加藥物。 ?在 CPB 過程中則主要應(yīng)防止病人意識(shí)清醒和維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。 ?在預(yù)充液中可加用鉀 、 碳酸氫鈉 、甘露醇 、 肝素 、 抗生素等 。 ? 檢測(cè) ACT﹥ 480秒 ， 即可開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)流 。代替心臟泵出血液，供應(yīng)全身血循環(huán)。 ? 頸動(dòng)脈鞘用局麻藥作阻滯，防止操作時(shí)引起頸動(dòng)脈竇的減壓反射。 ? 應(yīng)警惕在施行腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，有可能因機(jī)械性因素 (包括動(dòng)脈粥樣化碎片 ) 而致腎血流急劇減少。 大出血的原因： ?廣泛解剖分離瘤體周圍粘連而致滲血； ?瘤壁或血管壁創(chuàng)傷破裂； ?吻合口出血； ?移植的人工血管滲血。 ? 應(yīng)盡量縮短阻斷血運(yùn)的時(shí)間，以減少脊髓缺血的危險(xiǎn)。 ? 臨床表現(xiàn)為 上半身高血壓 和 下半身低血壓 。 ? 了解影響病情的因素：主動(dòng)脈狹窄的程度；主動(dòng)脈瘤大小 、 部位；合并高血壓 、 冠心病 。 ? 后天獲得性 大血管病主要為 主動(dòng)脈瘤 ，其他包括頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等血管疾患，其中以主動(dòng)脈瘤手術(shù)對(duì)麻醉的要求為高，難度較大。 ⑺ 足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 。 ? 實(shí)施快通道心臟手術(shù)的麻醉的 前提 必須是首先保證病人的安全 。 麻醉注意事項(xiàng) 非體外循環(huán)下 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉 ?體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)存在心肌保護(hù)技術(shù)不夠完美以及體外循環(huán)對(duì)生理機(jī)能的干擾，近年隨著手術(shù)和器械條件等的進(jìn)步，常溫下非體外循環(huán)搭橋手術(shù)得到重新重視并迅速發(fā)展。用藥劑量 、 注藥速度及給藥方法應(yīng)根據(jù)病人具體情況區(qū)別對(duì)待 。 ?食道超聲心動(dòng)圖（ TEE） 的監(jiān)測(cè) ?心肌耗氧情況的監(jiān)測(cè) 一般用心率收縮壓乘積 （ RPP） 作粗略估計(jì)， RPP 值宜維持在 12022 以下。 ? 圍術(shù)期心率應(yīng)維持穩(wěn)定 ， 控制心率在術(shù)前安靜狀態(tài)的水平 。 麻醉原則 應(yīng)盡可能保持或改善心肌氧供與氧需之間的平衡 。 術(shù)前危險(xiǎn)因素 ? 年齡＞ 70 歲；女性；肥胖； ? 不穩(wěn)定型心絞痛； ? 充血性心力衰竭： EF40% ， LVEDP18 mmHg； ? 左室室壁瘤； ? 左主干狹窄＞ 90% ； ? PTCA 失敗后急癥手術(shù)或心肌梗死后 7 天內(nèi)手術(shù)； ? 合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、肺疾患； ? 合并瓣膜??； ? 再次手術(shù)。 （五）冠狀動(dòng)脈造影 ? 竇房結(jié)動(dòng)脈 供應(yīng)大部分心房及房間隔的血運(yùn)，該支動(dòng)脈的堵塞可引起竇房結(jié)梗死并引起房性心律失常。 ? 發(fā)生過一次心肌梗死 ， 無心衰者 ， EF常在 ～ 。 ? 心絞痛發(fā)作時(shí)有呼吸困難或有突發(fā)性夜間呼吸困難 ， 說明有一過性左心衰竭 。 – 藥物治療以硝酸酯類 、 β受體阻滯藥 、 鈣通道阻滯藥和抗血小板藥等藥聯(lián)合治療 。如心肌有缺血現(xiàn)象，心臟泵血功能較差但未發(fā)生衰竭，提示心肌氧供需間的平衡處于邊緣狀態(tài)。 ? 適當(dāng)降低后負(fù)荷，減少返流量，使二尖瓣不過早關(guān)閉，有利于左室充盈。 ? 左室舒張期順應(yīng)性高，故 LVEDV 增加，而 LVEDP 增加甚微，前向性每搏量正?；蚧菊?。 麻醉處理要點(diǎn) ?低血壓防治： – 尋找原因，對(duì)癥處理，盡量縮短低血壓持續(xù)時(shí)間。 ?重度主動(dòng)脈瓣狹窄病人可不出現(xiàn)癥狀，突然發(fā)生 猝死 。 ? 左房收縮功能良好時(shí)， LVEDP 增高并不引起左房壓明顯增高?？刂七^快心率 ， 改善心功能 。體循環(huán)阻力增加可引起返流增加，向前每搏量減少。 (3)對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥敏感 。 麻醉管理的原則： ?避免加重已經(jīng)異常的容量和壓力負(fù)荷。 （三）麻醉處理 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) ? 常用監(jiān)測(cè)：心電圖 、 動(dòng)脈直接測(cè)壓 、 中心靜脈壓 、 脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè) 、 體溫 、 尿量 、 動(dòng)靜脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)酸堿平衡等 。 ?右向左分流 者，肺血流量減少，吸入麻醉的誘導(dǎo)緩慢，則使靜脈麻醉藥的誘導(dǎo)時(shí)間縮短。 ?6月以內(nèi) 的嬰兒 ，麻醉前 6小時(shí)停止進(jìn)牛奶和食物，麻醉前 2小時(shí)可進(jìn)糖水或果汁。 可引起 嚴(yán)重低氧血癥 ， 其嚴(yán)重程度取決于肺血流多少 。 ? 及時(shí)適當(dāng)降低血管內(nèi)壓力 以便于手術(shù)操作，避免動(dòng)脈導(dǎo)管的 破裂出血 ，可以根據(jù)情況采用三磷酸腺苷或硝普鈉等降壓。 ? 根據(jù) CVP， 血壓等繼續(xù)輸血 、 輸液 。 ?心包內(nèi)壓力增高 已成為影響心室充盈的主要因素，其升高的速度決定著對(duì)循環(huán)影響的嚴(yán)重程度。 (3)在解除下腔靜脈部位縮窄的心包前 15min， 最好從靜脈給予洋地黃類制劑作為預(yù)防措施 。 （ 二 ） 麻醉處理 2. 麻醉選擇 ? 在麻醉藥物的選擇和麻醉深度的掌握上 ， 均應(yīng)使循環(huán)功能受到最小的抑制 。 （一）病理生理 特殊檢查 ? X線：心臟大小無異常 ， 心影外形邊緣平直 ， 各弓不顯 ， 心臟搏動(dòng)減弱或消失 。 ?心室壓上升而容量減少 ， 導(dǎo)致 心排血量下降 ， 脈壓縮小 ， 心臟本身和全身供血障礙 ， 心率代償加快 。 ⑶ 應(yīng)用抗生素 。 (3)麻醉維持：麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主 ， 輔用吸入麻醉時(shí)要很謹(jǐn)慎 。術(shù)中 CVP監(jiān)測(cè)，特別要注意解除下腔靜脈部位縮窄心包前后的 CVP變化。 ?對(duì)心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除、循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行。 由于左向右分流使進(jìn)入體循環(huán)的血量減少 ， 左心室代償性作功；又因經(jīng)肺循環(huán)的回心血量增多 ， 左心室容量負(fù)荷增加 ， 可導(dǎo)致 左心室肥厚 、 擴(kuò)大 ， 甚至出現(xiàn) 左心衰竭 。 先天性心臟病 心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉 （一）病理生理 按病理生理改變分為以下四類： ? 分流 – 左向右 ：房間隔缺損 (ASD)、 室間隔缺損 (VSD)、 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (PDA) – 右向左 ：法洛四聯(lián)癥 (TOF)、 肺動(dòng)脈閉鎖 、 艾森曼格綜合征 ? 血液混合 ：完全性肺靜脈異位 、 右室雙出口 、 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 、三尖瓣閉鎖 、 單心房 、 單心室 、 永存動(dòng)脈干 ? 血流阻塞 ：肺動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈狹窄 、 主動(dòng)脈縮窄 、 主動(dòng)脈瓣狹窄 、 主動(dòng)脈弓中斷 ? 瓣膜反流 ： 艾勃斯坦畸形 、 其他原因所致瓣膜關(guān)閉不全 分流性病變 心臟所排出的一部分血液未能沿著正常通路流動(dòng) ， 血液在心臟內(nèi)或心外發(fā)生了分流 。 此類多依賴于動(dòng)脈導(dǎo)管 提供主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流 。 ? 常用藥物有嗎啡