臨床研究常用設(shè)計(jì)方案(存儲(chǔ)版)
【正文】 根據(jù)研究對(duì)象的重要臨床特征或影響研究結(jié)果的某些主要因素，如年齡、病情、有無合并癥或危險(xiǎn)因素，將研究對(duì)象分為不同組（統(tǒng)計(jì)學(xué)稱為分層），再進(jìn)行隨機(jī)分配。 二、對(duì)照（ control） “對(duì)照 ” ，即設(shè)立與試驗(yàn)組條件相同及診斷一致的一組對(duì)象，接受某種與試驗(yàn)組不一樣的干預(yù)措施，目的是用以與試驗(yàn)組結(jié)果進(jìn)行對(duì)照性比較，以消除非干預(yù)措施的影響，有效地評(píng)價(jià)試驗(yàn)措施的真實(shí)效果。檢驗(yàn)人員、病理學(xué)醫(yī)師等不知道受試對(duì)象的診斷情況也屬于單盲。重復(fù)原則是指在相同試驗(yàn)條件下進(jìn)行多次研究，確保研究結(jié)果的重現(xiàn)性，具體包括： ? ①同一研究對(duì)象的重復(fù)觀察是保證觀察結(jié)果的準(zhǔn)確度和可靠度。 ， 結(jié)果更真實(shí) 、 可靠 。 （一）交叉對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)模式 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)模式示意圖 陽性結(jié)果 陰性結(jié)果 陽性結(jié)果 陰性結(jié)果 試驗(yàn)效應(yīng)期 自愿加入的合格的研究對(duì)象 隨機(jī)或非隨機(jī)分配 試驗(yàn)組 對(duì)照組 試驗(yàn)效應(yīng)期 對(duì)照組 試驗(yàn)組 洗脫期 交叉 （二）交叉對(duì)照試驗(yàn)的適用范圍 ? 適用于治療性試驗(yàn) ， 特別適合于癥狀或體征反復(fù)出現(xiàn)的慢性疾病 。第一階段甲組服 1號(hào)藥，乙組服 2號(hào)藥，連續(xù)服用 20天，停藥洗脫期 10天。 （三）隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn) ? 同群體隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn) ? 同群體隊(duì)列研究是病因研究中可行性最好的經(jīng)典研究方法 ， 能直接反映因果關(guān)系； ? 對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn) 、 處理措施與結(jié)果評(píng)定 ， 均可作到標(biāo)準(zhǔn)化； ? 對(duì)結(jié)果有影響的因素 ， 如暴露因素的強(qiáng)度 、 年齡等 ，可通過分層隨訪或配對(duì)法納入兩組 。 （三）非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn) ? 有較好的依從性； ? 對(duì)某些療法之間的比較（如手術(shù)與非手術(shù)、中藥與西藥）、目前倫理學(xué)爭論較激烈的疾病，在不能貫徹隨機(jī)分組原則的情況下，CCT還是一種唯一可行的研究方法。 實(shí)用性 RCT與解釋性 RCT的原型特征比較 項(xiàng)目 實(shí)用性試驗(yàn) (pragmatic trials) 解釋性試驗(yàn) (explanatory trials) 問題 哪一種治療方法最好 ? 治療有效么 ? 為什么 ? 目的 提供最佳治療 解釋治療的科學(xué)機(jī)制 醫(yī)生技能要求 常規(guī)治療 ,允許醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整治療方案 標(biāo)準(zhǔn)治療 ,嚴(yán)格執(zhí)行方案 納入 /排除標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)際人群 ,范圍寬 ,排除少(幾乎可全被納入 ) 理想人群 ,范圍窄 ,限制多 (僅10%～ 15%的患者符合條件 ) 受試人群性質(zhì) 異質(zhì)性 (強(qiáng)調(diào)外部真實(shí)性 ) 同質(zhì)性（強(qiáng)調(diào)內(nèi)部真實(shí)性） 干預(yù) 常規(guī)治療 ,復(fù)雜干預(yù) 標(biāo)準(zhǔn)治療 ,簡單干預(yù) 項(xiàng)目 實(shí)用性試驗(yàn) (pragmatic trials) 解釋性試驗(yàn) (explanatory trials) 隨機(jī)化分組 組群隨機(jī)化 ,或者個(gè)人隨機(jī)化 個(gè)人隨機(jī)化 樣本量 樣本量較大以獲得高把握度 統(tǒng)計(jì)學(xué)估算 , 樣本量較小 盲法 難以雙盲 設(shè)計(jì)雙盲 ,偏倚最小化 對(duì)照 不用安慰劑 ,與公認(rèn)的陽性治療比較 安慰劑對(duì)照 評(píng)價(jià) 臨床實(shí)際總效應(yīng)比較 (或效果， effectiveness) 理想條件特異性療效 (或效力， efficacy) 臨床 結(jié)局 多種結(jié)局 只針對(duì)主要結(jié)局 項(xiàng)目 實(shí)用性試驗(yàn) (pragmatic trials) 解釋性試驗(yàn) (explanatory trials) 測(cè)量 /記錄 整體、全面 被測(cè)量和記錄到的患者關(guān)鍵信息、醫(yī)療處理過程和臨床結(jié)局信息有限 對(duì)臨床的影響 高相關(guān)影響 低相關(guān)影響 可行性 成本較低、適合在實(shí)際臨床環(huán)境中廣泛開展，不存在依從性問題。 ? 受試對(duì)象 401 位慢性頭痛患者，主要是偏頭痛患者。盡管達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目僅有生理功能、精力和健康改變等 ,SF36的資料也有利于針灸組。 三級(jí)設(shè)計(jì)方案 多設(shè)有對(duì)照組，研究者不能主動(dòng)控制試驗(yàn)干預(yù)或影響因 果效應(yīng)的因素。 （ 2）研究對(duì)象的代表性 所選中的研究對(duì)象的年齡、性別、疾病類型、病情輕重以及有無合并癥等，其比例要能代表研究的總體。 ? 如：口服藥物治療 [ （已服用片數(shù)／處方所開的片數(shù)） 100％ ] ? 依從性：好＞ 90% 中 90% ～ 70% 差＜ 70% （ 4）特殊人群的處理 （ 1）臨床療效評(píng)價(jià)一般不選擇老年人、兒童和孕婦。 ? 選擇依從性好的人群；方案設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮依從性。 所選中的每一個(gè)研究對(duì)象確實(shí)是要加以研究疾病的一位患者。 二級(jí)設(shè)計(jì)方案 屬前瞻性 ， 有對(duì)照組 ， 但研究者不能主動(dòng)控制試驗(yàn)干預(yù)措施 ， 亦不能有效地控制若干偏倚因素對(duì)研究觀測(cè)結(jié)果的影響 。對(duì)于包含缺失數(shù)據(jù)的靈敏度分析，該結(jié)果也是肯定的。 ? 設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。觀察多種結(jié)局，其中包括功能狀態(tài)和醫(yī)療服務(wù)利用情況 。選擇 1997年在法國 9個(gè)地區(qū)出生的所有胎齡為 22～ 32周的早產(chǎn)兒作為暴露組 ,同期在同地區(qū)出生胎齡為 39～ 40周的正常足月兒作為對(duì)照組 ,跟蹤隨訪 5年后 ,對(duì)兩組存活幼兒進(jìn)行臨床檢查并采用精神行為復(fù)合量表 (mental processing positescale,MPC)等進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定 ,在調(diào)整了母親生育年齡、產(chǎn)次、受教育程度、出生地及家庭社會(huì)地位后 ,仍可見早產(chǎn)兒組的 MPC評(píng)分異常率遠(yuǎn)高于正常足月兒 ,表明在早產(chǎn)兒 5歲時(shí) ,其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較正常足月兒更高。 （一）隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)模式 ? 隊(duì)列研究根據(jù)觀察 時(shí)間順序 分為 前瞻性隊(duì)列研究 回顧性（歷史性）隊(duì)列研究 ? 根據(jù)被 觀察人群 的不同分為： 同群體隊(duì)列研究與 不同群體隊(duì)列研究 前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)模式 前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)模式示意圖（病因?qū)W） 非暴露隊(duì)列 暴露隊(duì)列 無病群體 觀察一定時(shí)間 有病 有病 無病 無病 現(xiàn)在時(shí)點(diǎn) 將來時(shí)點(diǎn) 觀察樣本指向
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