【正文】 ， 兩種 NRTI與一種 NNRTI組合 、 兩種 NRTI與一種 PI組合等 。 如早期未及時(shí)治療 ， 4~8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀 ， 如精神萎糜 、 淡漠 、譫妄或妄想 ， 部分性 、 全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài) ， 昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如為結(jié)核性動(dòng)脈炎可引起卒中樣發(fā)病 ，出現(xiàn)偏癱 、 交叉癱 、 四肢癱和截癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起 ， 表現(xiàn)類(lèi)似腫瘤的慢性癱瘓 2． 體檢常見(jiàn)頸強(qiáng) 、 Kernig征和意識(shí)模糊狀態(tài) ， 合并癥包括脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 、 腦積水 、 腦水腫引起顱內(nèi)壓增高 ， 表現(xiàn)頭痛 、嘔吐 、 視力障礙和視乳頭水腫；可見(jiàn)眼肌麻痹 、 復(fù)視和輕偏癱 ，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài) 。 診斷及鑒別診斷 本病治療原則是早期給藥 、 合理選藥 、 聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療 ， 只要患者臨床癥狀 、 體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病 ， 即使 CSF抗酸涂片陰性亦應(yīng)立即開(kāi)始抗癆治療 。顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如 20%甘露醇 、 甘油果糖或甘油鹽水等 ， 同時(shí)須注意及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)和保護(hù)腎臟 治療 第五節(jié) 新型隱球菌腦膜炎 新型隱球菌廣泛分布于自然界 ， 如水果 、 奶類(lèi)和土壤等 ， 為條件致病菌 ， 當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)致病 。 臨床表現(xiàn) 1． 腦脊液：澄清 ， 有大量隱球菌時(shí)粘稠 ， 壓力正常或增高 。 輔助檢查 ? 診斷 根據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史 (如癌癥 、 艾滋病 、 應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療 )， 慢性隱襲病程 ， 臨床表現(xiàn)腦膜炎癥狀體征等 ， CSF墨汁染色檢出隱球菌可確診 ? 鑒別診斷 由于本病臨床表現(xiàn) 、 CSF常規(guī)檢查頗似其他亞急性或慢性腦膜炎 ， 如結(jié)核性腦膜炎或梅毒腦膜炎 ， 臨床常易誤診 ， CSF病原體檢查可鑒別；也要注意與腦膿腫及部分治療的化膿性腦膜炎鑒別 ， CSF檢查和 CT增強(qiáng)掃描有助于鑒別 。 2． 對(duì)癥及全身支持治療 顱內(nèi)壓增高患者可用脫水劑 ， 防治腦疝形成；腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù) ， 并注意水電解質(zhì)平衡 。 2． 腦膜神經(jīng)梅毒 常見(jiàn)于原發(fā)性梅毒感染 1年內(nèi) ， 發(fā)熱 、 頭痛和頸強(qiáng)等癥狀頗似急性病毒性腦膜炎 ，無(wú)異常體征 ， 偶見(jiàn)雙側(cè)面癱或聽(tīng)力減退 、 阻塞性或交通性腦積水 3． 腦膜血管梅毒 腦膜與血管聯(lián)合病變出現(xiàn)于原發(fā)感染后 5~30年 ， 內(nèi)囊基底節(jié)區(qū) Huebner返動(dòng)脈 、豆紋動(dòng)脈等最常受累 ， 出現(xiàn)偏癱 、 偏身感覺(jué)障礙 、 偏盲和失語(yǔ)等 ， 頗似腦梗死的癥狀體征 ，發(fā)病前可有持續(xù)數(shù)周的頭痛 、 人格改變等前驅(qū)癥狀 。 治療后第 12個(gè)月及第 3年進(jìn)行臨床檢查和血清梅毒試驗(yàn) ， 6個(gè)月時(shí) CSF細(xì)胞數(shù)仍增高 、血清 VDRL試驗(yàn)仍 4倍增加者 ， 可重復(fù)用大劑量青霉素靜脈滴注 ? 2． 對(duì)癥治療 閃電樣疼痛可口服卡馬西平 ， 內(nèi)臟危象用阿托品和吩噻嗪類(lèi)有效 治療 二、神經(jīng)萊姆病 病原體 Borrelia burgdorferi通過(guò)蜱咬蟲(chóng)媒傳遞 ，感染人和動(dòng)物 ， 但感染蜱咬后不一定發(fā)病 。 ? 病后 4~5周可出現(xiàn) CSFIgG指數(shù)增高及 CSF寡克隆帶 ， 提示鞘內(nèi)免疫球蛋白合成 。接觸受染動(dòng)物組織 、 尿液或被污染地下水 、 土壤或蔬菜等可引起感染 ， 螺旋體通過(guò)皮膚粘膜破損處侵入人體 ， 與動(dòng)物組織有較多接觸機(jī)會(huì)的實(shí)驗(yàn)室 、 屠宰場(chǎng)和食品加工人員易被感染 病因及發(fā)病機(jī)制 病人常在感染后 1~2周突然發(fā)病 ， 臨床經(jīng)過(guò)分三個(gè)階段： ? 早期 (鉤體血癥期 ) 持續(xù) 2~4日 ， 出現(xiàn)發(fā)熱 、 頭痛 、 全身乏力 、 眼結(jié)膜充血 、 腓腸肌壓痛 、 淺表淋巴結(jié)腫大等感染中毒癥狀 ? 中期 (鉤體血癥極期 ) 病后 4~10日 ， 表現(xiàn)腦膜炎癥狀 ， 如劇烈頭痛 、 頻繁嘔吐和頸強(qiáng)等；個(gè)別病例可見(jiàn)大腦或腦干損害 ， CSF可分離出鉤端螺旋體 ? 后期 (后發(fā)癥期或恢復(fù)期 ) 大部分病人完全恢復(fù) ， 部分出現(xiàn)兩種類(lèi)型神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：① 后發(fā)腦膜炎型：多為急性期后變態(tài)反應(yīng) ， 表現(xiàn)腦膜刺激征 ， CSF淋巴細(xì)胞增多 ， 蛋白增高超過(guò) 1g/L， 可檢出鉤端螺旋體 IgM抗體 ， 但不能分離出螺旋體； ② 鉤體腦動(dòng)脈炎：急性期退熱后半月至 5個(gè)月發(fā)病 ， 是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥 ， 病理改變?yōu)槎喟l(fā)性腦動(dòng)脈炎 ， 內(nèi)膜增厚 、 血管閉塞引起腦梗死 ， 表現(xiàn)中樞性面舌癱 、 偏癱或單癱 、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 、 假性延髓麻痹和病理征 ， 可出現(xiàn)全身性 、 部分性癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)； MRA或 DSA顯示腦動(dòng)脈狹窄或閉塞 ， CT或 MRI可見(jiàn)大腦半球多發(fā)性或雙側(cè)梗死灶；個(gè)別病例主干動(dòng)脈閉塞后建立側(cè)枝循環(huán) ， 逐漸形成腦底異常血管網(wǎng) ， 狀如煙霧病 。 狗糞便排出蟲(chóng)卵污染飲水和蔬菜 ， 人類(lèi)誤食污染的食物而感染 。 吡喹酮 10mg/kg口服 ， 3次 /d， 總劑量 120~150mg/kg；硫雙二氯酚成人劑量 3g/d，兒童 50mg/()， 分 3次口服 ， 每療程 10~15天 ，需重復(fù)治療 2~3療程 ， 療程間隔為 1個(gè)月 ? 慢性腫瘤型應(yīng)手術(shù)治療 。 常用二日療法 ， 每次劑量 10mg/kg口服 ， 3次 /d。 Lyme病疫苗效果仍有爭(zhēng)議 ， 12歲以下兒童禁用 。 少數(shù)病例可見(jiàn)慢性腦脊髓病 ， 如記憶和認(rèn)知障礙 、視神經(jīng)和括約肌功能異常等 。 7． 先天性神經(jīng)梅毒 妊娠期 4~7月時(shí)梅毒螺旋體由母體傳給胎兒 ， 可見(jiàn)除脊髓癆以外的所有類(lèi)型 ，出現(xiàn)腦積水及哈欽森三聯(lián)征 (間質(zhì)性角膜炎 、 畸形齒和聽(tīng)力喪失 )。 病 理 本病常見(jiàn)無(wú)癥狀型 、 腦膜炎型和血管型 ， 腦實(shí)質(zhì)型如脊髓癆和麻痹性癡呆已少見(jiàn) 。 (3) 5氟胞嘧啶 (flucytosine, 5FC)：與兩性霉素 B合用可增強(qiáng)療效 ， 單用療效差 ， 初始劑量 400mg/d， 之后 200mg/d口服或靜脈給藥 ， 再用 100~200mg/d口服 ， 維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月 ， 可減少艾滋病患者隱球菌腦膜炎治愈后復(fù)發(fā)可能性 。 腦脊液 、 尿液 、 血 、 糞便和唾液等隱球菌培養(yǎng)常為陰性 ， 通常需 2~4天 ， 最遲 10天才出現(xiàn)隱球菌菌落 2． CT和 MRI可證實(shí)與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變 、 鄰近眶周或副鼻竇的感染源和腦積水等 。 大多數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高體征 ， 如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮 ， 腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水 。 常選用潑尼松 ， 成人 60mg/d或兒童 1~3mg/()口服 ， 3~4周后逐漸減量 ， 2~3周后停藥 。 CT可顯示基底池和皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)或腦積水等 。動(dòng)脈炎可導(dǎo)致腦梗死 ， 顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經(jīng) 病因及病理 1． 常為急性或亞急性起病 ， 慢性病程 ， 常缺乏結(jié)核接觸史 。 目前臨床常用藥物包括： ① 核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 (NRTI)：如阿波卡韋 (abacavir)、 去羥肌苷 (didanosine)、 拉米夫定 (lamivudine)、 司他夫定 (stavudine)、 扎西他賓 (zalcitabine)和齊多夫定 (zidovudine)等 ② 非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 (NNRTI)：如甲磺酸地拉韋定 (delavirdine mesylate)、 依非韋倫 (efavirenz)和奈韋拉平 (nevirapine)等 ③ 蛋白酶抑制劑 (PI)：如安潑那韋 (amprenavir)、 印地那韋 (indinavir)、 奈非那韋(nelfinavir)、 利托那韋 (ritonavir)和沙奎那韋 (saquinavir)等 。綜合征 ) (2) HIV慢性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染 包括： ① AIDS癡呆綜合征 ：是皮質(zhì)下癡呆 ， 隱襲進(jìn)展 ， 見(jiàn)于約 20%的AIDS患者；早期出現(xiàn)淡漠 、 回避社交 、 性欲降低 、 思維減慢 、 注意力不集中和健忘等 ， 可見(jiàn)抑郁或躁狂 、 運(yùn)動(dòng)遲緩 、 下肢無(wú)力 、 共濟(jì)失調(diào)和帕金森綜合征等 ， 晚期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆 、 無(wú)動(dòng)性緘默 、運(yùn)動(dòng)不能 、 截癱和尿失禁等； CT或 MRI可見(jiàn)皮質(zhì)萎縮 、 腦室擴(kuò)張和白質(zhì)改變等； ② 復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎 ：表現(xiàn)慢性頭痛 、 腦膜刺激征 ， 可伴三叉 、 面和聽(tīng)神經(jīng)損害 ， CSF呈慢性炎性反應(yīng) ， HIV培養(yǎng)陽(yáng)性； ③ 慢性進(jìn)展性脊髓病 ：胸髓后索 、 側(cè)索病變明顯 ， 可見(jiàn)脊髓白質(zhì)空泡樣變性 (空泡樣脊髓病 )， 表現(xiàn)進(jìn)行性痙攣性截癱 ， 伴深感覺(jué)障礙 、 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和癡呆 ， 多在數(shù)周至數(shù)月完全依賴(lài)輪椅 ， 少數(shù)在數(shù)年內(nèi)呈無(wú)痛性進(jìn)展；頗似亞急性聯(lián)合變性 ， 原位雜交或 HIV分離培養(yǎng)可證實(shí)； ④ 周?chē)窠?jīng)病 ：可表現(xiàn)遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病 、 多數(shù)性單神經(jīng)病 、 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 、 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病 、 進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎 (ganglioneuritis)等 ， 多發(fā)性神經(jīng)病最常見(jiàn) 。 病毒通常不直接損害神經(jīng)組織 ，可通過(guò)持續(xù)性胞內(nèi)感染和免疫介導(dǎo)的間接損傷 、 受染的單個(gè)核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子 、 興奮毒性氨基酸 、 胞內(nèi)鈣超載 、 自由基 、 脂質(zhì)炎性介質(zhì) (花生四烯酸和血小板活化因子 )、 HIV基因產(chǎn)物如膜糖蛋白 GP120的間接細(xì)胞毒性等引起組織炎癥損害 。 本病早期征象也包括自主神經(jīng)功能障礙 ， 可出現(xiàn)錐體束征 、 小腦體征 、 癡呆和肌陣攣等 。 病程持續(xù) 2~10年 。 無(wú)頭痛 、 發(fā)熱和頸強(qiáng)等 ， 病程與 SSPE相似 ， 發(fā)展至昏迷 、 腦干受累于數(shù)年內(nèi)死亡 。 臨床表現(xiàn)可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類(lèi)及亞型的不同而異，如幼兒 可出現(xiàn)發(fā)熱