【正文】 多次輸血和 HIV感染者的嬰兒 病毒與細(xì)胞表面 CD4受體結(jié)合 ， 破壞 CD4+淋巴細(xì)胞 ， 引起機(jī)體嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷 ， 病毒藉胞飲或融合作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ， 細(xì)胞膜通透性改變 ， 發(fā)生溶解壞死 ，使輔助性 T細(xì)胞 (Th)減少和細(xì)胞免疫功能受損 ， 導(dǎo)致真菌 、 病毒 、 寄生蟲等病原體機(jī)會(huì)性感染 ， 淋巴瘤發(fā)病率明顯增加 ， 肺孢子蟲 Carinii導(dǎo)致 Kaposi肉瘤 。 第三節(jié) 艾滋病的神經(jīng)系統(tǒng)病變 病原體 HIV是一種 逆轉(zhuǎn)錄病毒 (retrovirus)， 是有包膜的 RNA病毒 ， 含 RNA依賴的DNA聚合酶 (逆轉(zhuǎn)錄酶 )。 FFI臨床表現(xiàn)多變 ， 基因型檢查有助于診斷 。 本病早期征象也包括自主神經(jīng)功能障礙 ， 可出現(xiàn)錐體束征 、 小腦體征 、 癡呆和肌陣攣等 。 發(fā)病年齡 18~61歲 ， 病程 7~36個(gè)月 。 本病由Lugaresi(1986)首先報(bào)告 。 ?無特效治療 。 病程持續(xù) 2~10年 。 ?發(fā)病年齡 19~66歲 ， 平均 40歲 ， 發(fā)病及進(jìn)展緩慢 。 該病已極罕見 ， 不贅述 三、 GerstmannStrausslerScheinker綜合征 ?GerstmannStrausslerScheinker(GSS)綜合征是朊蛋白引起的家族性神經(jīng)變性疾病 ， 為常染色體顯性遺傳 。 診 斷 第二節(jié) 朊蛋白病 ? Prion Disease是一類由具傳染性的朊蛋白所致的散發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 ? 人類朊蛋白?。?CJD、 Kuru病、 GSS、 FFI、朊蛋白癡呆 ? 動(dòng)物朊蛋白?。貉蝠W病、傳染性水貂腦病、麋鹿和騾鹿慢性消耗病、牛海綿狀腦病 概 述 ? 朊蛋白 (Prion protein, PrP)既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 概 述 概 述 一、 CreutzfeldtJakob 病 ? 又稱為皮質(zhì)－紋狀體－脊髓變性 ? 1型和 2型存在于散發(fā)性 CJD ? 3型 Type3為醫(yī)源性 (iatrogenic) ? 4型是新變異型 與瘋牛病 (MCD)具有相似的種系特異性 ? PrP基因突變形成遺傳性家族型 CJD 概念及分類 大體 病理 Microscopic pathology 病理 臨床表現(xiàn) 25~78歲，平均 58歲，新變異型平均 26歲 隱襲起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展 初期：神經(jīng)癥表現(xiàn)，頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào) 中期：進(jìn)行性癡呆、脊髓前角損害出現(xiàn)肌萎 縮、肌陣攣 (最具特征性 )、錐體束征 晚期：尿失禁、無動(dòng)性緘默、昏迷與去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，可因褥瘡或肺感染而死亡 ? CSF： 1433蛋白可呈陽性 ? 血清 S100蛋白：隨病情進(jìn)展而持續(xù)性增高 ? 腦電圖：棘慢復(fù)合波 輔助檢查 輔助檢查 EEG 輔助檢查 ? 在 2年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆 ? 肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動(dòng)性緘默 4項(xiàng)中具 2項(xiàng) ? 腦電圖特征性改變 診斷：具備 3項(xiàng)為很可能 CJD，僅具 2項(xiàng)為可能 CJD，確診需靠腦活檢 診 斷 ? Alzheimer病 ? 進(jìn)行性核上性麻痹 ? 橄欖腦橋小腦萎縮 ? 腦囊蟲病 ? 肌陣攣性癲等鑒別 鑒別診斷 二、 Kuru病 Kuru病是人類發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)致死性朊蛋白病 ，僅發(fā)生于新幾內(nèi)亞高原的土著居民 ， 主要傳播方式是生食感染本病的亡故親人的肉 。 無頭痛 、 發(fā)熱和頸強(qiáng)等 ， 病程與 SSPE相似 ， 發(fā)展至昏迷 、 腦干受累于數(shù)年內(nèi)死亡 。 本病診斷主要根據(jù)臨床典型病程 、 周期性同步放電 EEG、 CSFIgG增高及寡克隆帶 、 血清及 CSF麻疹病毒抗體增高等 ， 確診根據(jù)腦活檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體或腦組織分離出麻疹病毒 。 EEG：可見 2~3次 /秒慢波同步性爆發(fā) ， 肌陣攣期 5~8秒出現(xiàn)一次 。 如疑為腸道病毒感染應(yīng)關(guān)注糞便處理，注意洗手 三、其他病毒感染性腦病或腦炎 (一 )進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 (progressive multifocal leucoencephalopathy, PML) 亞急性或慢性起病 ， 表現(xiàn)偏癱 、 感覺異常 、視野缺損及其他腦局灶體征 ， 腦神經(jīng)麻痹 、共濟(jì)失調(diào)和脊髓病變較少見 ， 隨著病灶數(shù)量增加可出現(xiàn)癡呆 臨床表現(xiàn) CSF檢查正常 EEG：非特異的彌漫性或局灶性慢波 CT：白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū) ， 無增強(qiáng)效應(yīng) MRI： T2均質(zhì)高信號(hào) ， T1低或等信號(hào) 診斷主要根據(jù)病人進(jìn)行性彌漫腦損害典型臨床表現(xiàn) 、 EEG、血清學(xué) JCV抗體水平增高及神經(jīng)影像學(xué)所見 確診有賴于腦活檢病理檢查或 CSF檢出 JCVRNA 診 斷 PML缺乏有效治療方法， a干擾素對(duì)自然殺傷細(xì)胞有激活作用，可試用于本病治療 治 療 (二 )亞急性硬化性全腦炎 (subacute sclerosing panenecphalitis, SSPE) 臨床表現(xiàn) 本病多見于 12歲以下兒童， 2歲前常患過麻疹，經(jīng)6~8年的無癥狀期隱襲起病，緩慢進(jìn)展，不發(fā)熱。 臨床表現(xiàn)可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒 可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等，頸強(qiáng)較輕甚至缺如；手 足 口綜合征常見于腸道病毒 71型腦膜炎，非特異性皮疹常見于?？刹《?9型腦膜炎。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染全身中毒癥狀如發(fā)熱、畏光、肌痛、 食欲減退、腹瀉和全身乏力等；以及腦膜刺激征如頭痛、嘔吐、輕度頸強(qiáng)和 Kernig征等。 臨床表現(xiàn) 本病在夏秋季高發(fā)，但熱帶和亞熱帶地區(qū)可終年發(fā)病。 病因及發(fā)病機(jī)制 美國每年病毒性腦膜炎發(fā)病數(shù)超過其他病原體導(dǎo)致腦膜炎病人數(shù)的總 和，我國尚缺乏有關(guān)的流行病學(xué)資料。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)教研室 概述 —概念與分類 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵 犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、 慢性炎癥 (或非炎癥 )性疾病 CNS 病原體 概述 —概念與分類 細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲 螺旋體 朊蛋白 腦膜 腦實(shí)質(zhì) 脊髓 脊髓膜 血行感染 直接感染 神經(jīng)干逆行感染 (嗜神經(jīng)病毒 , neurotropic virus, HSV) 概述 —CNS感染途徑 第一節(jié) 病毒感染性疾病 一、單純皰疹病毒性腦炎 (herpes simplex virus encephalitis, HSE) HSV 病因及發(fā)病機(jī)制 HIV DNA病毒 ? I 型單純皰疹病毒感染成人 ? 少數(shù)兒童及青年為原發(fā)性感染 ? II型皰疹病毒主要感染性器官 病因及發(fā)病機(jī)制 病因及發(fā)病機(jī)制 病 理 病 理 ? 可發(fā)生于任何年齡 ? 一般急性起病，也可亞急性起病 ? 有前驅(qū)癥狀，發(fā)熱全身不適、頭痛等 ? 1/4患者有口唇皰疹史 ? 腦實(shí)質(zhì)改變的表現(xiàn)：意識(shí)障礙、精神癥狀、 癲癇發(fā)作、定位體征 臨床表現(xiàn) 腦電圖 輔助檢查 CT 輔助檢查 MRI 輔助檢查 ? CSF：壓力正?；蛟龈撸?xì)胞數(shù)增多 ? CSF 病原學(xué)檢查： HSV抗原； HSV特異性 IgM、 IgG抗體； HSVDNA ? 腦組織活檢：出血壞死 ? 電鏡： Cowdry A 包涵體 ? 病毒分離、培養(yǎng) 輔助檢查 ? 發(fā)熱、精神癥狀、意識(shí)障礙、抽搐及局灶性 神經(jīng)體征 ? CSF：紅、白細(xì)胞數(shù)增多 ? EEG：額顳為主的彌漫性異常 ? CT或 MRI：額顳葉出血性病灶 ? 抗單純皰疹病毒治療有效 診 斷 ? 帶狀皰疹病毒性腦炎：胸腰部帶狀皰疹史、病變輕、 預(yù)后好、 CSF查出該病毒抗體 ? 腸道病毒性腦炎：夏秋、病初胃腸道癥狀、PCR ? 急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后、腦和脊髓受損 ? 巨細(xì)胞病毒性腦炎：少見、亞急性或慢性、體液、 PCR 鑒別診斷 ? 病因治療： –無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋） 15~30mg/kg/d –剛昔洛韋療效是阿昔洛韋的 25~100倍 ?臨床在不排除 HSE時(shí)，就應(yīng)早期抗病毒 治 療 ? 免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、腎上腺皮質(zhì)激素 ? 對(duì)癥治療： ? 全身支持療法： 治 療 二、病毒性腦膜炎 (viral meningitis) 病因及發(fā)病機(jī)制 85%~95%病毒性腦膜炎由腸道病毒引起，該病毒屬于微小核糖核酸 病毒科，有 60多個(gè)亞型，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒 A和 B、 ?？刹《镜取Ｏx媒病毒和 HSV也可引起本病，腮腺炎病毒、淋巴細(xì) 胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒及流感病毒少見。腸道病毒主要經(jīng)糞 口途徑， 少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播，大部分病毒在下消化道發(fā)生最初感染， 腸粘膜細(xì)胞有與腸道病毒結(jié)合的特殊受體，病毒經(jīng)腸道入血后產(chǎn)生 病毒血癥，再經(jīng)血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。兒童多見，