【正文】 V近期感染?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗 HBe和 (或 ) 抗 HBc陽(yáng)性。 ? 戊型肝炎 –急性肝炎患者血清抗 HEV陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗 HEV陽(yáng)性＞ 1:20，或斑點(diǎn)雜交法或 RTPCR法檢測(cè)血清和 /或糞便HEV RNA陽(yáng)性。 ㈡ 慢性肝炎 ? 輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。 ㈣ 淤膽型肝炎 ? 急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。長(zhǎng)效干擾素（ PEG干擾素）每周 1次，療程 1年。耐受性良好。 B. 替比夫定 (telbivudine) ： 劑量為 600 mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。 – 靜脈滴注 5%～ 10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素 B、 C及 K。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過(guò)治療。 圖 肝移植術(shù)所摘除的病肝 圖 肝移植術(shù)所移植的供體肝 第七部分 病毒性肝炎的預(yù)防 一、管理傳染源 甲肝、戊肝 ——— 消化道隔離 乙肝～丁肝 ——— 血液 /體液隔離 重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼托所工作人員 二、切斷傳播途徑 三、保護(hù)易感人群 1. 甲肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人丙種球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床 2. 乙肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人乙肝高效價(jià)免疫球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程疫苗 —— 已推廣 基因疫苗 —— 在研究中 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段 免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定 。 恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴 維持氨基酸平衡：肝安 防治腦水腫：使用脫水劑、速尿 積極消除其誘因： 并發(fā)癥的防治 : 上消化道出血的防治： 使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。 抗病毒治療療程 ㈢ 中度和重度慢性肝炎 ? 除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療 ? 免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用 ㈣ 重型肝炎 ? 一般和支持療法 – 絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。 ? 恩替卡韋 (entecavir)： 每日口服 mg；對(duì)發(fā)生YMDD變異者劑量每日 1mg 。 核苷 (酸 )類似物 抗病毒機(jī)制 ? 作用于 HBV的聚合酶區(qū)，通過(guò)取代病毒復(fù)制過(guò)程中延長(zhǎng)聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長(zhǎng)，從而抑制病毒復(fù)制。 孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。 ? 亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。 ? 戊肝病死率一般為 1%～ 5%。 – HDV、 HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性 HBsAg攜帶者，血清 HDV RNA和 /或 HDV Ag陽(yáng)性，或抗 HDV IgM和抗 HDV IgG陽(yáng)性，肝內(nèi) HDV RNA和 /或肝內(nèi) HDV Ag陽(yáng)性。肝組織學(xué)檢查顯示 :Knodell 肝炎活動(dòng)指數(shù) ( HAI) 4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。 ? 肝炎肝硬化 –肝炎肝纖維化：根據(jù)肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷， B超檢查結(jié)果可供參考。 – 雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及 B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。 淤膽型肝炎 ? 脂溶性維生素缺乏癥 ? 膽汁性肝硬化 診 斷 ㈠ 流行病學(xué)資料 食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見(jiàn)，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。 ? 泌尿系統(tǒng) ：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。 戊型肝炎 –抗 HEV IgM和 抗 HEV IgG均可作為近期感染 HEV的標(biāo)志。 – 抗 HCV IgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。 ? 前 C區(qū)基因變異，不能形成 HBeAg。 1秒 PTA 20%時(shí)可自發(fā)性出血， 10%時(shí)預(yù)后惡劣 PTR(凝血酶原時(shí)間比值） =被檢 PT/正常參比 PT INR 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 淤膽 維生素 K糾正試驗(yàn) 三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義 ★ 甲 肝 病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開(kāi)展 ● ELISA法檢測(cè)抗 HAVIgM是目前診斷急性甲肝最可 靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。 慢加急性（亞急性）肝衰竭 （ acuteonchronic liver failure, ACLF）： 是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。本型病死率高，病程不超過(guò)三周。 黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。 HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝 DNA病毒才能復(fù)制。 HBV感染的自然病程 （三）發(fā)病機(jī)理 第一階段 免疫耐受 HBV復(fù)制活躍， HBsAg和 HBeAg陽(yáng)性， ALT正常或稍高，組織無(wú)異常 第二階段 免疫清除 HBV DNA下降， ALT升高，組織有炎癥表現(xiàn) 第三階段 低復(fù)制階段 HBeAg陰性， HBeAb陽(yáng)性， HBV DNA檢測(cè)不到， ALT/AST正常，組織炎癥緩解 乙 肝 2. HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過(guò)程： 肝細(xì)胞 PHSA受體 HBV PHSA 乙 肝 3. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程 是一個(gè) 逆轉(zhuǎn)錄 過(guò)程 HBV DNA cccDNA 前基因組 RNA 4. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理 以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主， HBV本身無(wú)細(xì)胞 致病性 三類淋巴細(xì)胞參與 NK細(xì)胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上 HBcAg 抗體依賴性淋巴細(xì)胞 （ ADCC） 抗 LSP 抗 LMP 自身免疫 乙 肝 （四）臨床特點(diǎn) 1. 潛伏期： 2～ 6個(gè)月 急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 慢性攜帶者 痊愈 肝硬化 痊愈 死亡 靜止性肝硬化 2. 臨床類型： 乙 肝 ● 慢性 HBsAg攜帶者：無(wú)臨床癥狀， HBeAg亦可 陽(yáng)性。 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ● HBV人工培養(yǎng)尚未成功 ● HBV感染動(dòng)物模型：黑猩猩、樹(shù)鼩 ● HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株： ● 轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：轉(zhuǎn)基因鼠 ● 其他嗜肝 DNA病毒感染的動(dòng)物模型 乙 肝 （二）流行病學(xué) 1. 傳染源： 主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者 2. 傳播途徑 ： 水平傳播 最主要途徑是注射或粘膜接觸含 HBV 的血液及分泌物 性傳播：不少見(jiàn)。 病毒直徑 27 nm，無(wú)囊膜，為正 20面體球形顆粒 （一）病原學(xué) ? 電鏡下可見(jiàn)空心和實(shí)心兩種顆粒存在 – 實(shí)心顆粒：成熟的病毒顆粒 – 空心顆粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無(wú)核酸 HAV 圖 HAV電鏡照片，無(wú)包膜，球形， 20面體對(duì)稱 甲 肝 HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活 HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有 家庭聚集現(xiàn)象 100 ℃ 加熱 1 分鐘可使病毒滅活 ● 抵抗力 ： ● 病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)： HAV僅有 一個(gè)血清型 和 一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) 抗 HAVIgM：是診斷 HAV急性感染的指標(biāo) 抗 HAVIgG： 是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志 甲 肝 （二）流行病學(xué) ● 傳染源：主要為急性患者和隱性感染者 起病前 2周到 ALT高峰期后 1周為傳染性最強(qiáng) 急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng) 發(fā)病后 3～ 4周，基本無(wú)傳染性 甲 肝 ● 傳播途徑： 糞 — 口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染 散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見(jiàn) 暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起 ● 易感人群及免疫力 好發(fā)于兒童與青少年 感染后免疫力持久 我國(guó) 40歲以上成人 80%～ 90%抗 HAVIgG陽(yáng)性 6個(gè)月以內(nèi)嬰兒 母 親 抗 體 甲 肝 （三）發(fā)病機(jī)理 以往認(rèn)為 HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。 庚型肝炎病毒（ HGV/GBVC） TT病毒（ TTV） SENV ？ 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 一、甲型病毒性肝炎 甲 肝 ● HAV為單股正鏈 RNA 病毒 ，歸類于小 RNA病 毒科嗜肝 RNA病毒屬 ● 病毒形態(tài)： 1973年， Feinstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。 一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到 HBcAg，而只能檢測(cè)到抗 HBc （ 6）抗 HBc 抗 HBcIgM：是 HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志 抗 HBcIgG：凡“有過(guò)” HBV感染者均可陽(yáng)性 HBcAg的免疫原性最強(qiáng) 持續(xù)時(shí)間： 6～ 18個(gè)月 可終身陽(yáng)性 （ 6） HBV DNA 是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù) 檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、 PCR法 （ 7） DNAP（ DNA多聚酶）： 是逆轉(zhuǎn)錄酶 也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一 乙 肝 （ 8） HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志 HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水 平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。 – 無(wú)明顯季節(jié)性 。為單股負(fù)鏈 RNA病毒。 病理特點(diǎn)： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。起病急，發(fā)病 2周內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。 容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。 五 肝硬化 ? 活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥 – 纖維間隔內(nèi)炎癥 – 假小葉周圍碎屑?jí)乃? – 再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變 ? 靜止性肝硬化 – 假小葉周圍邊界清楚 – 間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少 – 結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕 第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血像 急性肝炎： WBC正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì) ? 慢性肝炎、肝硬化：后期 WBC和 PLT均可減少 二、肝功能檢查 1. 血清酶測(cè)定 （ 1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ ALT/GPT） ● 分布：肝 腎 心 肌肉 ● 血清 ALT升高程度與肝損傷程度不平行 ● 意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助 （ 2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ AST/GOT） ● AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重 ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi) （ 3） γGT和 ALP (AKP) ●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo) γGT 肝細(xì)胞膜內(nèi) ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中 2. 膽紅素測(cè)定 （ 1）血清膽紅素 ● 血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度 ● 直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助 （ 2）尿二膽 ● 尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素 ● 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時(shí)，尿膽元可陰性 3. 甲胎蛋白（ AFP） ● 急性肝炎：一般不升高 ● 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低 ● 重型肝炎：可升高 預(yù)后較好 ？ ● 診斷 PHC： 500 ng/ml， 4周以上 200～ 500 ng/ml， 8周以上 4. 白蛋白、球蛋白 ● 白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能 ● 球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助 ● 白 /球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo) 5. 凝血酶原時(shí)間（ PT）和凝血酶原活動(dòng)度（ PTA） ★ PT和 PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度 Vit K依賴性凝血因子： Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 主要由肝臟合成的凝血因子： Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ