護士不良事件上報培訓(xùn)(1)(存儲版)
【正文】 ? 10%氯化鈉 嚴禁靜推 查對制度執(zhí)行不嚴 －－劇毒藥物概念不清 案例 6 某位護士在執(zhí)行靜脈推注時，錯將 10%氯化鉀當做 ０ .９％氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯。 查對制度執(zhí)行不嚴 —— 藥物應(yīng)用途徑 案例 10 ? 2022年 4月 9日，一位死于 D醫(yī)院的患者的死因也被確定， 2022年 1月 23日 16點一位76歲的女性患者接受了值班護士為她進行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液 400ml，注入了患者的靜脈滴注通路， 19點，患者呼吸停止， 20點死亡。經(jīng)治大夫趕到后，考慮為輸血反應(yīng)，即停止輸血。 不按制度和規(guī)范操作 案例 13 ? 某護士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸時，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極其不滿護士的行為，引發(fā)了醫(yī)患糾紛。最后 ，雖經(jīng)積極搶救患者終因病情惡化醫(yī)治無效死亡。 ? 4 患者轉(zhuǎn)科時，需在護理記錄中注明皮膚狀況，并將 《 皮膚壓瘡觀察表 》 交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)觀察、處理、填寫，并通知護理部。 ? 2 患者入院時，護士應(yīng)首先對其發(fā)生壓瘡的危險性進行評估，仔細進行護理體檢，對于符合難免壓瘡條件的患者，應(yīng)填報難免壓瘡申請單，護士長審核后向護理部申報難免壓瘡。后考慮為感染，與可能是術(shù)中輸血所致。 * 定護士醫(yī)療事故罪，判處一年有期徒刑，緩期兩年執(zhí)行。李某接完電話后，見兩名患者均已輸上血，就與林某一起離開病室。 查對制度執(zhí)行不嚴 —— 藥物應(yīng)用途徑 案例 9 ? 2022年 3月 21日，一位死于 B醫(yī)院的患者的死因已被查明。 正確確認病人姓名 ? 1 使用腕帶 ? 2 正確呼叫姓名 ? 3 讓病人或陪人述病人姓名 ? 如：您叫什么名字？ 醫(yī)囑傳達錯誤 案例 4 ? 實習(xí)期間，一位做手術(shù)的兒童，需做碘過敏試驗，帶教老師安排：“給他做一個碘過敏試驗。 識別護理安全風險 “三重點” 重點 部位 重點人員 重點時間段 的管理 護理安全風險評估 ? 重點部位 :急診室、手術(shù)室、ＩＣＵ、 婦產(chǎn)科、外科、血透室等。 ? 08年西安交大一附院 8名新生兒死亡。 ? :自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。 Ⅱ 級事件（不良后果事件）： ? 在疾病護理過程中造成患者非疾病本身的機體與功能損害： ? ，打錯針，給患者增加痛苦者。 ? ，導(dǎo)致推遲手術(shù)尚未造成嚴重后果。 ? ，尚未影響診斷。 ? 2022年 12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。 ６ 、物理降溫和給病人保暖過程中的問題（冰帽和熱水袋的使用） 二、日常護理治療中 ? 治療中的問題較多 ? ? ，嚴格核對藥液 ? ３ .嚴格特殊藥物的輸入滴數(shù)，以免發(fā)生危險。 10%
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