【正文】 利益的重要措施。Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。五、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。（二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應(yīng)的獎勵。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。1血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染、過期血液。2未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。2因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。3病人身份識別錯誤。4供應(yīng)室發(fā)錯器械包或包內(nèi)少放、錯放主要用物影響搶救者。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。及時據(jù)實登記。，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。（三）上報程序一般不良事件：當(dāng)事人立即口頭報告護士長和分管護士，并及時采取補救措施，將損害減至最低。制定整改措施，組織整改。（六）、其他發(fā)生差錯事故者，執(zhí)行護理部《護理差錯、事故評定標(biāo)準(zhǔn)》。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。對主動上報不良事件的非責(zé)任護士給予獎勵科室當(dāng)月獎金20%。護理質(zhì)量管理委員會每月對上報的資料進行分析討論。（二）上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關(guān)就報。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。七、護理不良事件報告制度，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。五、護理不良事件的發(fā)生原因主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。4消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。3病人意外脫管或管道打折、扭曲。2測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。1錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標(biāo)本。1執(zhí)行查對制度不認(rèn)真、打錯、發(fā)錯藥。作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀Γ紝儆谧o理不良事件。第四篇：護理不良事件上報知識培訓(xùn)呼蘭區(qū)第二人民醫(yī)院護理不良事件上報相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容一、護理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或質(zhì)量控制科。對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護理部將嚴(yán)格保密。建立護理不良事件主動報告制度是有效的預(yù)防及杜絕護理不良事件的可靠機制。實行無懲罰上報制度，鼓勵主動報告護理不良事件制度的實施，不僅能及時地發(fā)現(xiàn)工作中疏漏的細(xì)節(jié)問題、存在的安全隱患，并能及時改正，可以起到警示作用，使護理工作中的各個環(huán)節(jié)更加細(xì)致到位，護理缺陷及護理投訴下降，護理質(zhì)量及病人滿意度明顯提高。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚。（嚴(yán)重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件）（四）處理與反饋不良事件發(fā)生后，科室認(rèn)真組織討論，分析原因，汲取教訓(xùn)，制定改進措施并有效落實。八、護理不良事件與隱患主動報告制度（一）不良事件定義指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。護士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。4誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。3抱錯嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。2特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。1重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。護理部進科室督導(dǎo)檢查相關(guān)內(nèi)容知曉率。不能按時參加培訓(xùn)者需向護士長請假說明事由，由護士長上報護理部。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。（四）如上報護理安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。不良事件報告的時限早發(fā)現(xiàn)早報告，一般不良事件報告時間為24小時內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)立即報告，在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在24～48小時內(nèi)填寫對應(yīng)的不良事件報告單。（每月或每季度）進行差錯分析，制定防范措施。如不按規(guī)定報告或有意隱瞞不報，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處理。，當(dāng)班護士應(yīng)密切觀察病情，立即通知醫(yī)生查看病人、評估傷情，本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，必要時報告醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會診進行救治，盡量避免或減輕對病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程度。2）護理措施未落實，發(fā)生非難免性二度壓瘡。嚴(yán)重護理差錯：指護理人員的失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長治療時間。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病的過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。護理差錯分級一般護理差錯：未對病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成后果。護理差錯評定標(biāo)準(zhǔn) ：1）執(zhí)行查對制度不認(rèn)真，打錯針、放錯藥，給病人增加痛苦者。、處理護理不良事件的應(yīng)急預(yù)案，并不斷修改完善。，鼓勵科室積極上報。、檢查報告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護理部將嚴(yán)格保密。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。必要時上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。職能部門應(yīng)對科室上報護理安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實，提出改進措施，每季度進行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。三、培訓(xùn)內(nèi)容護理不良事件的界定護理不良事件上報制度和流程發(fā)生不良事件的原因護理不良事件的處理原則護理不良事件預(yù)防與處理規(guī)范三、培訓(xùn)要求聽課人員按時參加并做好學(xué)習(xí)記錄