護士不良事件上報培訓(1)(已修改)
2025-01-18 04:41 本頁面
【正文】 護理不良事件培訓 護理不良事件 護理不良事件：是指不符合常規(guī)護理和治療，預期預期結(jié)果之外發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故。 不良事件分級 ? Ⅰ 級事件（嚴重事件）：由于護理核心制度執(zhí)行不到位及操作規(guī)程失誤造成患者死亡，或是非疾病自然進程中造成永久性器官功能喪失。 Ⅱ 級事件（不良后果事件）： ? 在疾病護理過程中造成患者非疾病本身的機體與功能損害： ? ，打錯針，給患者增加痛苦者。 ? Ⅱ 度壓瘡。 ? 3造成 Ⅱ 度燙傷。 ? ，導致推遲手術(shù)尚未造成嚴重后果。 ? 。 ? 。 ? ，造成不良后果者。 ? ，影響診斷治療。 ? :自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應、器械不良反應等非正常事件。 Ⅲ 級事件（未造成后果事件） ? 雖然有發(fā)生錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復，包括以下方面： ? ，無正當理由，尚未影響診斷治療。 ? 2打錯針，發(fā)錯藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不良反應，無不良后果。 ? ，尚未影響診斷。 ? ，但未造成不良后果者。 ? ，尚未影響診斷。 Ⅳ 級事件（隱患事件） ? 還沒有發(fā)生，發(fā)生護理不良事件的風險高，危險系數(shù)增加，由于及時發(fā)現(xiàn)隱患并排除，未形成事實。 我國衛(wèi)生部通報的不良事件 ? 05年宿州的眼球事件。 ? 08年西安交大一附院 8名新生兒死亡。 ? 2022年 12月西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血事件 ? 09年 3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。 ? 09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致 5名嬰兒死亡事件。 ? 2022年 12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。 ? 2022年 1月宜城事件。 ? 2022年 5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給 17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 ? 2022年 6月常州三院錯將營養(yǎng)液當鹽水輸注靜脈事件。 醫(yī)院 法院 國內(nèi)醫(yī)療不良事件現(xiàn)狀 ? 2022年全國不良 ? 事件發(fā)生例次 可避免不良事件 %% 35%50% 163755萬 65310萬 35% 目的： ? 明確護理風險所在 ? 掌握風險發(fā)生規(guī)律 ? 提高風險防范能力 ? 有效回避護理風險 ? 為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護理。 識別護理安全風險 “三重點” 重點 部位 重點人員 重點時間段 的管理 護理安全風險評估 ? 重點部位 :急診室、手術(shù)室、ＩＣＵ、
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