急診心律失常的處理要點(存儲版)
【正文】 阜外心血管病醫(yī)院 朱俊 急性心律失常的特點 ? 所有醫(yī)生都會遇到急性心律失常 ? 診斷治療要有應(yīng)急反應(yīng)的能力 ? 權(quán)衡效益與風(fēng)險是永恒的主題 急診心律失常的識別 ? 首先識別有無血流動力學(xué)障礙 —— 意識不清？ —— 低血壓？休克？ —— 心肌缺血癥狀？ —— 急性心衰？ 急性處理一個重要原則 有無血流動力學(xué)障礙 ? 有血流動力學(xué)障礙 —— 判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程 —— 治療措施要快，對快速心律失常 多采用電復(fù)律 急性處理一個重要原則 有無血流動力學(xué)障礙 ? 無或輕度血流動力學(xué)障礙 —— 有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法 —— 處理余地較大，可選措施較多 急診心律失常的識別 ? 識別是否伴有器質(zhì)性心臟??？ ? 識別是否存在心肌缺血或心功能不全？ 急診心律失常的識別 ? 識別是否存在誘發(fā)因素 —— 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ —— 血氣和酸堿平衡紊亂？ —— 醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長 QT的因素等） 基礎(chǔ)疾病和誘因處理 與心律失常處理的關(guān)系 ? 凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r候進行處理 ? 急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等 ? 要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序 急診心律失常的處理 風(fēng)險與效益之比 ? 對危及生命的心律失常： —— 多考慮對患者的主要效益 —— 維持生命 —— 采用較為積極的措施 ? 對相對穩(wěn)定的心律失常： —— 多考慮風(fēng)險，用藥的安全性 —— 治療過分積極，有時會欲速 不達或弄巧成拙 心律失常本身的處理 ? 終止心律失常： —— 本身可造成非常嚴重的血流動力學(xué)障礙，如室顫，無脈搏室速 —— 有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止 心律失常本身的處理 ? 改善血流動力學(xué)狀態(tài)： —— 快速心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲 —— 心動過緩的處理 急性心動過速的處理 ? 規(guī)整窄 QRS心動過速 ? 不規(guī)整窄 QRS心動過速 ? 規(guī)整寬 QRS心動過速 ? 不規(guī)整寬 QRS心動過速 ? 室顫和無脈搏室速 血流動力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)整窄 QRS心動過速 ? 竇性心動過速 ? 房性心動過速（包括慢性持續(xù)性） ? AVNRT ? AVRT ? PJRT (包括伴差傳和束支傳導(dǎo)阻滯） 竇性心動過速 ? 竇性心動過速可以超過 150次 /分，甚至達 200次/分，無法識別 P波，易被誤為室上速 ? 有逐漸加快和減慢的特征 ? 一般由原因，如心衰，發(fā)熱等 ? 若原因未除，一般不可強行減慢心率 ? 強行減慢心率可帶來不利后果 室上性心動過速 ? 迷走神經(jīng)刺激 ? 藥物首先推薦的是我國廣泛使用的維拉帕米和普羅帕酮 ? 腺苷：可以終止某些心律失常（ AVNRT, AVRT），不能終止者（如房速）可明確診斷 ? 關(guān)于 ATP ? 食管心房調(diào)搏 急性心動過速的
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