【正文】 任負責，質控員負責填寫。 一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或／和介入放射技術應用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務處聯(lián)系，確定會診時間、人員，經(jīng)醫(yī)務 處同意后方可實施。 改進措施 科內一切設備（Ｘ線機、激光相機）均由技師長（副技師長）具體負責。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 6．在導管室工作的工作人員，均須嚴格遵守無菌操作原則。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應注意病人生殖腺等敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。 放射科 根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控楊風防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 9 月 檢查人員 主要檢查內容 患者檢查防護 醫(yī)療質量 存在問題 對于放射檢查防護的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢查防護知識。 避免 X 線骨盆測量，以超聲檢查代替。 預期目標 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的學習制度。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 每周召開科會，傳達周會內容，小結一周工作，研究和安排 下周工作。 治療前認真核對治療計劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 隨訪的目的主要作為醫(yī)療質量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進行療養(yǎng)和休假。 使用移動式 X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。 質控員簽字 科主任簽字 放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 各崗位工作人員交接各班尚未結束的工作和特殊情況。④放置探測器、擺體位。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控楊風防莉狗絳筏體啦鉚 躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 1 月 檢查人員 主要檢查內容 放射科醫(yī)療差錯登記 醫(yī)療質量 存在問題 極少數(shù) X 線號有左右號碼倒置、缺少的情況。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生 產(chǎn) /經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 二、敘述部分： 應在全面觀察的基礎上，分清主次，按順序描述異常影像所見。 四、醫(yī)師簽署： 一份完整的影像診斷報告，應有醫(yī)師簽名。 預期目標 確保 CT、 MRI 的增強掃描前、中、后嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，不出差錯。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控楊風防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 主要檢查內容 攝片技術、照片質量 醫(yī)療質量 存在問題 三查七對制度回答不準確。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在 X 線片上標明照片順序。 預期目標 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī) 師經(jīng)驗不足，未能開具有臨床意義的檢查內容，做到根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質 量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控 員負責填寫。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 三、診斷意見：在詳細描述的基礎上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結合有關臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出 客觀的診斷結論。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順 ，表達準確。 醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可 批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務科處理。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。③去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說明。 改進措施 接受申請單時，做到 三查：查姓名、部位、 及 性別 。 圖像質量改進措施 用數(shù)字化 X 線機進行攝影時，應注意下面的問題：①如果機器的電器出現(xiàn)問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設備運行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應立即切斷電源開關；②不要擅自修改程序和拆卸機器，只有經(jīng)專門培訓的技術人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴禁使用 X 線設備；④在機器活動范圍內，被檢者與 操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準備必要的放射防護措施；⑥注意設備的日常維護、保養(yǎng)及校準；⑦出現(xiàn)故障必須詳細記錄，并通知工程師前來維修。 對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應做屏蔽防護。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 每月派專人到臨床 放射科 進行追蹤隨訪。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定 放射科 計劃，組織實施，定期檢查。 質控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質量管 理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診斷意見。 對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進行整改。 質控員簽字 科主 任簽字 放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控楊風防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020年 10月 檢查人員 主要檢查內容 放射科綜合讀片 醫(yī)療質量 存在問題 個別醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認為不屬于本身學習范疇。 熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 改進措施 放射科安裝Ｘ線機，必須按照國家規(guī)定設計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 4． DSA 機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 備注： 我科檢查各醫(yī)學影像設備運轉、維修情況。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控楊風防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 主要檢查內容 放射科儀器保養(yǎng) 醫(yī)療質量 存在問題 放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負荷、超載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。 急診會診：值班醫(yī)師或／和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即報告科主任或／和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內或科外人員，必須隨請隨到。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 無菌物品與非無菌物品必須分別放置。更換彈簧后設備運轉正常。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控楊風防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構黃神旱輪粥垂 檢查日 期 2020 年 6 月 檢查人員 主要檢查內容 放射科突發(fā)急診病例處理 醫(yī)療質量 存在問題 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應該搶救也不清楚。 凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內作術前討論，由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術前準備，術前談話經(jīng)家屬簽字同意并認真核查有關適應癥和實驗室檢查。 圖像質量改進措施 規(guī)范 X 線攝影時 照射量的選擇： 要 根據(jù)攝影部位、體厚和機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高 KV，高 mA,短 S。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 科內血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。 預期目標 嚴格落實各種 X 線片的借閱制度，實現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實到人。 為加強科內新業(yè)務的開展，根據(jù)科內設備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務 處 ，獲準后方可進行。 備注： 醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。 預期目標 把政治學習的重要性提高到思想認知的高度，及時參加科內組織的政治學習，并記錄筆記。在肢體與膠片不 能靠近時，應盡量增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。 預期目標 每日朝會制度是對前一天全科工作的總結和評價，包括注意一些相關問題和對某些醫(yī)院內容的傳達，一定要保證全科每個同志的參加。 目的：首要作為積累經(jīng)驗，提高診斷水平，其次作為質量考核依據(jù)，供上級檢查參考。 質控員簽字 科主任簽字 放射科質量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 改進措施 每 月 由科主任組織，醫(yī)療質量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。 預期目標 落實交接班制度，不漏崗、不漏報告。 科務會在討論涉及全院某些方面問題 時，必須上報醫(yī)院院長或有關部門同意后方可執(zhí)行。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控楊風防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮 灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構黃神旱輪粥垂 組長： 近四年放射科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控 制指標。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量 控制指標。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控楊風防莉狗絳筏體啦鉚躁