【正文】 預(yù)期目標(biāo) 將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過(guò)程，而不是敷衍了事。 追蹤的病 例由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 改進(jìn)措施 每周 1－ 5早晨 8時(shí) 30分為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。 交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。不能平行時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少 影像 變形。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 改進(jìn)措施 科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于１小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。 政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 預(yù)期目標(biāo) 加強(qiáng)全科同志的 基本理論，基本知識(shí)，基本操作 學(xué)習(xí)。 科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 改進(jìn)措施 Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案管理工作，特別制定本條例。 院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。 院內(nèi)各臨床 放射科 ，若借片過(guò)多、長(zhǎng)久（超過(guò)兩周）未還，或?qū)ⅲ?線片損害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片或賠償Ｘ線片費(fèi)。中心線、被攝部位和膠片對(duì)準(zhǔn)后，將 X 線 管固定。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 改進(jìn)措施 Ｘ線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫(xiě)，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫(xiě)合理，診斷意見(jiàn)確切，板面整潔，簽名正確無(wú) 誤。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況正常。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項(xiàng)卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 11月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射介入、血管造影前討論 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 介入手術(shù)的術(shù)前 討論制度不詳細(xì)，很多病人缺少治療禁忌癥、和適應(yīng)癥。 凡科內(nèi)新開(kāi) 展的放射介入、血管造影項(xiàng)目均應(yīng)上報(bào)醫(yī)教處，在每開(kāi)展項(xiàng)目前必須請(qǐng)醫(yī)教處及有關(guān)臨床 放射科 一同討論，然后在科主任主持下，開(kāi)展新項(xiàng)目檢查工作。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。 本科急救藥品一律不得外借。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 預(yù)期目標(biāo) 針對(duì)無(wú)菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開(kāi)展無(wú)菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。無(wú)菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無(wú)菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過(guò)一周。 各室內(nèi) 每周用紫外線照射一小時(shí)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組 ，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 預(yù)期目標(biāo) 規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會(huì)診的會(huì)診流 程。 院內(nèi)會(huì)診：凡院內(nèi)各科邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，必須于會(huì)診前一日將會(huì)診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請(qǐng)人員必須按時(shí)參加。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 預(yù)期目標(biāo) 明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時(shí)填寫(xiě)儀器保養(yǎng)記錄。 每臺(tái)儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機(jī)工作。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 預(yù)期目標(biāo) 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無(wú)菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。 5． DSA 機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 在進(jìn)行床邊機(jī)的投照時(shí)，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開(kāi)床邊申請(qǐng)單的情況。 操作人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房?jī)?nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線損傷。 進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時(shí)應(yīng)離開(kāi)機(jī)房，必須留在機(jī)房者，需穿鉛衣，并盡可能遠(yuǎn)離射線源。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 人應(yīng)在有防護(hù) 的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房?jī)?nèi)候診。 臺(tái)上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組 長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 造影 的病例總是在小范圍內(nèi)討論不 經(jīng)常拿到綜合讀片會(huì)議上學(xué)習(xí)。 對(duì) 部分 手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì)劃，以期提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 改進(jìn)措施 每天 月 由 技師長(zhǎng) 組織進(jìn)行技術(shù)讀片。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項(xiàng)卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 9 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 疑難病例集體讀片、討論 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn) 題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒(méi)有拿到全科的病例會(huì)上進(jìn)行討論。 疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床 放射科 或其他醫(yī)技 放射科 人員參加，廣泛聽(tīng)取各種意見(jiàn)，相互參考，以求作出更準(zhǔn) 確的診斷。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 預(yù)期目標(biāo) 按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。 開(kāi)設(shè)專科門診，應(yīng)當(dāng)派中、高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問(wèn)題，不斷提高診療質(zhì)量。 1物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì) 量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 影像診斷隨訪記錄不詳細(xì) 。 隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見(jiàn)、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說(shuō)明，以備復(fù)核。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞 帕秉教屯耕兇項(xiàng)卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020年 12月 檢查人員 、 主要檢查內(nèi)容 放射科輻射防護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 個(gè)別人員未按要求佩戴個(gè)人測(cè)量?jī)x。 機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。 注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對(duì)他人的損傷。 放射科 醫(yī)技人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。 備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項(xiàng)卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020年 12月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 查對(duì)和交接班制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 部分 人員，對(duì)“ 三 查”的考核回答不清。 查對(duì) 報(bào)告 單書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范， 是否有主治醫(yī)生以上人員審簽。原則上盡量減少對(duì)病人的搬動(dòng)，減少加重對(duì)病人的損傷和痛苦。做好照片標(biāo)記。⑦曝光結(jié)束后，妥善監(jiān)護(hù)病人，迅速處理影像，送 X 線診斷醫(yī)師做診斷。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 改進(jìn)措施 為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對(duì)每日的診斷報(bào)告，投照差錯(cuò)必須由科主任或／和技師長(zhǎng)作詳細(xì)登記。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范在遇到急診病人的 X 線攝影注意事項(xiàng) （ 1）對(duì)病情的把握 （ 2）盡量減輕對(duì)病人的不利影響 （ 3）適應(yīng)性變通處理 （ 4）避免醫(yī)源性損傷 （ 5）注意輻射防護(hù)（ 6）避免感染 備注： 我科 檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項(xiàng)卻雍撂 蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 3 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 介入室一次性器材管理制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 無(wú)菌醫(yī)療用品有時(shí)由采購(gòu)員直接送入介入室未經(jīng)過(guò)器材科。 每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、采購(gòu)部門。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 放射科成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 未按照規(guī)范格式進(jìn)行描寫(xiě)和敘述。 改進(jìn)措施 一、一般項(xiàng)目： 病人姓名、性別、年齡； X 線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)放射科、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚。此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)”如：腸梗阻有無(wú)充氣擴(kuò)張腸管有無(wú)液平，形態(tài)、位置如何，有無(wú)青魚(yú)骨刺征，假腫瘤征等。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無(wú)特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項(xiàng)卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 、 主要檢 查內(nèi)容 CT、 MRI 增強(qiáng) 掃描 的適用原則檢查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 CT、 MRI 的增強(qiáng)掃描方案有時(shí)決定的比較倉(cāng)促?zèng)]有獲得主任同意。 在增強(qiáng)全過(guò)程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過(guò)敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人參加處理。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 改進(jìn)措施 攝片時(shí) 要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對(duì)： （ 1）查申請(qǐng)單：核對(duì)姓名、病歷號(hào)、 性別 、攝片部位和位置。 檢查完畢要認(rèn)真填寫(xiě)各種記錄，整理好申請(qǐng)單、照片和片袋，嚴(yán)格核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項(xiàng)卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 6 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)特殊病例時(shí)是否指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行特殊攝片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問(wèn)題 對(duì)幾種特殊情況檢查的病人有時(shí)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未能開(kāi)具有臨床意義的檢查內(nèi)容，此時(shí)少數(shù)未能根據(jù)情況及時(shí)與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項(xiàng)目。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定