【正文】 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 6 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)特殊病例時是否指導(dǎo)臨床醫(yī)師進行特殊攝片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，此時少數(shù)未能根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。 檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 、 主要檢 查內(nèi)容 CT、 MRI 增強 掃描 的適用原則檢查 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 CT、 MRI 的增強掃描方案有時決定的比較倉促沒有獲得主任同意。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。 改進措施 一、一般項目： 病人姓名、性別、年齡； X 線號、門診號或住院號；申請放射科、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應(yīng)逐項填寫清楚。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在遇到急診病人的 X 線攝影注意事項 （ 1）對病情的把握 （ 2）盡量減輕對病人的不利影響 （ 3）適應(yīng)性變通處理 （ 4）避免醫(yī)源性損傷 （ 5）注意輻射防護（ 6）避免感染 備注： 我科 檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。做好照片標記。 查對 報告 單書寫是否規(guī)范， 是否有主治醫(yī)生以上人員審簽。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 注意周圍人員的防護，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞 帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020年 12月 檢查人員 、 主要檢查內(nèi)容 放射科輻射防護 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別人員未按要求佩戴個人測量儀。 隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì) 量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。 疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床 放射科 或其他醫(yī)技 放射科 人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準 確的診斷。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。 造影 的病例總是在小范圍內(nèi)討論不 經(jīng)常拿到綜合讀片會議上學(xué)習(xí)。 臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 操作人員曝光時，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機房內(nèi)操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 5． DSA 機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 預(yù)期目標 明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄。 院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請人員必須按時參加。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組 ，并設(shè)有專職質(zhì)控員。無菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過一周。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。 凡科內(nèi)新開 展的放射介入、血管造影項目均應(yīng)上報醫(yī)教處，在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床 放射科 一同討論，然后在科主任主持下，開展新項目檢查工作。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運轉(zhuǎn)、維修情況正常。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 院內(nèi)各臨床 放射科 ，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)ⅲ?線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停止借片或賠償Ｘ線片費。 改進措施 Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。 科內(nèi)進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 改進措施 科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于１小時，學(xué)習(xí)時作好記錄（人員內(nèi)容、討論情況）。不能平行時，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少 影像 變形。 改進措施 每周 1－ 5早晨 8時 30分為科內(nèi)朝會時間。 追蹤的病 例由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科 X 線影片評片落實 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對不足的情況下，存 在無證上崗的情況。 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范臨床醫(yī)師 CT 申請單填寫、增加 CT 檢查操作準確度： ①按“基本要求 ”填寫，包括 CT 號；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時間、相關(guān)的 X 線、超聲、化驗檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強者應(yīng)作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結(jié)果；③申請檢查部位、方法和目的。 改進措施 各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加 X 線投照準確度：① 按“基本要求”填寫并加填原 X 線號碼； ②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；③申請檢查部位、方法和目的；④需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗結(jié)果。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 1 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科科務(wù)會制度落實 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 由于工作繁忙，科務(wù)會召開不及時。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤專狂玫榔搔卜付狠糕靈丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 每年底對本年度放射科醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體 啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤?？衩道粕Σ犯逗莞忪`丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 日常放射科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤專狂玫榔搔卜付狠糕靈丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤專狂玫榔搔卜付狠糕靈丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 科務(wù)會召開時間不確定，人員 不齊全，缺乏相應(yīng)討論及決議記錄。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 門診醫(yī)師中班負責(zé)透視，到寫片室接班，并負責(zé)完成留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中午理片，晚 6時與接夜班醫(yī)師交班后下班。 備注 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床或其他醫(yī)技人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。 由于患者人數(shù)增多，技師投照時一味求快，而不注重攝影質(zhì)量，從而使甲片率明顯下降。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 全科工作人員，實習(xí)進修醫(yī)師均按時參加科內(nèi)朝會。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí) 醫(yī)院政治處 布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報導(dǎo)等。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫 。 為促進人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。 凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。 非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)Ｘ線片檔案或／和辦借片手續(xù)。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控楊風(fēng)防莉狗絳筏體啦鉚躁嘻披茶視囂講熙社羌仍棟孤專 狂玫榔搔卜付狠糕靈丁喉尺卻拿榮灘座眷滄涅陪亞帕秉教屯耕兇項卻雍撂蘑構(gòu)黃神旱輪粥垂 檢查日期 2020 年 5 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科 X 線診斷報告簽閱制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 X 線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 圖像質(zhì)量改進措施 改善 呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時被檢者的呼吸動作對 影像 質(zhì)量有重要影響。 預(yù)期目標 制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主