多系統(tǒng)器官功能障礙(存儲版)
【正文】 66 ?右小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥，雖切開減張但壞死物質(zhì)持續(xù)吸收，各器官功能極不穩(wěn)定，類似擠壓綜合癥反應(yīng)（ CK達 74000 U/L）。 55 (3).降低需氧 ? 及時降溫：體溫每增加 1℃ ，機體需氧增加 7%， 氧耗增加 25% ? 避免寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)時機體需氧增加 100%400% ? 有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 ? 及時解痙 ? 改善呼吸困難：正常時呼吸肌需氧占全身需氧 1% 3%，呼吸困難時呼吸肌需氧占全身需氧 20%50% 56 3. 保護肝、腎功能 應(yīng)注意： ① 保護器官血流的充分供應(yīng)，尤其是血管收 縮藥對腎臟的危害，要慎用； ② 避免應(yīng)用對肝、腎功能有毒性的藥物； ③ 為肝臟提供必要能量、維生素和氨基酸等。 51 如何進行多臟器支持？ ? 血液凈化和腎臟支持 ? 內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡 ? 液體平衡和心臟支持 ? 解毒和肝臟支持 ? 保護性呼吸支持 ? 免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮系統(tǒng)功能支持 ? 膿毒血癥治療 Ronco C et al IJAO 2021。 48 6. 腎功能監(jiān)測： ① 尿量和尿比重； ② 血鉀和血、尿肌酐和尿素氮 的測定。 38 MODS的簡單疊加模型 心血管系統(tǒng)（休克、酸中毒） —— 肺（ ARDS / 呼吸機依賴） —— 胃腸道（應(yīng)激性潰瘍 /腸梗阻） —— 肝臟（黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高） —— 腎臟（急性腎小管壞死） —— 血液系統(tǒng)（ DIC/白細胞減少） —— 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦病） —— MODS 39 MODS的器官關(guān)聯(lián)模型 全身性感染 缺血性損害 創(chuàng)傷 腸道屏障喪失 炎癥反應(yīng)失控 肝臟損害 SIRS 心血管系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腎臟 肺臟 40 MODS的臨床診斷 MODS病人多有創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等病史，且有 SIRS的臨床表現(xiàn)；隨著不同的病情發(fā)展階段，不同器官的臨床表現(xiàn)亦趨惡化 。 11(8)， 1999 MODS ?炎癥細胞激活 ?瀑布式炎性介質(zhì)釋放 ?免疫細胞調(diào)亡 ?腸道屏障障礙 ?毒素和細菌移位 ?組織缺血再灌注 ?自由基大量形成 ?內(nèi)皮細胞損傷 全身性炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 CARS 失 衡 28 能明白嗎 ? 29 病 理 生 理 在 MODS發(fā)生、發(fā)展過程中，各器官病理生理的表現(xiàn)雖各有特點，但應(yīng)視為是全身性炎性反應(yīng)在不同器官的表現(xiàn)，各器官間有密切的牽連和相互影響，而不是孤立的。 損傷因素誘發(fā)機體的 SIRS，機體產(chǎn)生大量的炎性細胞因子，同時機體又失去了對這些細胞因子的正常控制，從而形成一個自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致 MODS。 SIRS是各種損傷引起機體對多種細胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的全身廣泛性炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。 6 ３ ． 90年代后期 凝血功能紊亂在 膿 毒癥和MODS病因?qū)W中的作用有了更深刻的 認識 DIC視 作與免疫功能紊亂具有同等的重要性。1 多器官功能障礙綜合征 （ MODS） 中國醫(yī)大一院重癥醫(yī)學(xué)科 2 在臨床上，特別是在外科領(lǐng)域，隨著時代的推移，威脅患者生命的主要問題也在演變 ? 30年代 ，致命的主要問題是 休克 。 5 2． 80年代中期至 90年代中期： 多 種 和大量的促炎 細 胞參與全身炎癥反應(yīng) 和 MODS的 發(fā) 生和 發(fā) 展 ， 而感染只是通過細 菌內(nèi)毒素刺激 這 些 細 胞素 產(chǎn) 生 間 接 發(fā)揮 作用 。 14 MODS特點 ? MODS往往是由較嚴重的病損所觸發(fā) ? 致病因素不是導(dǎo)致器官損傷的直接原因 ? 演變過程呈 序貫性 和 漸進性 加重為特點 ? 從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時間上 有一定的間隔 15 發(fā)病機制 16 Infectious Causes Noninfectious Causes Body Defense Antiinflammatory Response Proinflammatory Response 17 促炎反應(yīng) 抗炎反應(yīng) 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 (homeostasis) 18 全身炎癥反應(yīng)綜合征 19 全身性炎性反應(yīng)綜合征 （ systemic inflammatory response syndrome， SIRS） SIRS的概念是在 1991年 8月美國肺病醫(yī)生學(xué)會（ ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會（ SCCM）舉行會議上正式提出的。 23 SIRS概念的意義
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