【正文】 pital ? 本病主要表現(xiàn)為 主動(dòng)脈中層的退行性變 ? 主要易患因素 ? 高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化 ：約占 70%～ 90% ? 主動(dòng)脈中層病變 ： Marfan綜合征、 Ehlers Danlos綜合征 ? 內(nèi)膜撕裂 ：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄 ? 妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等 發(fā)病機(jī)制 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 ?DeBakey法的 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型 ?Stanford法Ａ和Ｂ型 病理分型 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital DeBakey分型 ?Ⅰ 型夾層 起自升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓以及主動(dòng)脈弓以遠(yuǎn) ?Ⅱ 型夾層 起自升主動(dòng)脈，僅累及升主動(dòng)脈 ?Ⅲ 型夾層 起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 解剖示意圖 Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型 DeBakey 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital Stanford分型 StanfordＡ和Ｂ型 ? Ａ型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為 Ａ型 ? Ｂ型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 病程分類 ? 急性期 ：起病 2周以內(nèi)為急性期 ? 亞急性期 ：主動(dòng)脈夾層 2周－ 2月以內(nèi) ? 慢性期 ：起病超過 2月為慢性期 ?發(fā)病第一個(gè) 24小時(shí)內(nèi) 每小時(shí)死亡約 1%， 半數(shù)以上一周內(nèi)死亡 ?70%二周內(nèi)死亡 ?90%一年內(nèi)死亡 AD死亡率 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診 ? 疼痛 ? 出血癥狀 ? 缺血癥狀 ? 壓迫癥狀 ? 心功能不全癥狀 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?74%～ 90%的急性 AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈 “ 撕裂樣 ” 或 “ 刀割樣 ” 胸痛 ?胸痛持續(xù)不緩解，與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同， AD的疼痛往往有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。 高度 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital D二聚體的再認(rèn)識(shí) ?D二聚體 (DDimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ 交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物 ? 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)， DDimer就會(huì)升高 ? 急性肺栓塞時(shí) DDimer血漿含量增加，敏感性高，但特異性不強(qiáng)，應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后 3到 5分鐘內(nèi)即可以明顯緩解 ?食管痙攣的胸痛 —— 進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，有時(shí)也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢 ?急性胸膜炎引起的胸痛 —— 呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕 ?肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛 —— 觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 ?功能性胸痛 —— 情緒低落有關(guān)，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā) 誘發(fā)和緩解因素 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克 —— 急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或急性大塊肺栓塞 ?咯血 —— 肺栓塞、支氣管肺癌 ?發(fā)熱 —— 大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等 ?明顯的呼吸困難 —— 病變嚴(yán)重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況 ?吞咽困難的胸痛 —— 食管疾病的存在 ?焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀 —— 心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛 伴隨癥狀 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?懷疑主動(dòng)脈夾層 —— 測 四肢血壓 ?心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰 —— 頸靜脈充盈或怒張 ?懷疑肺栓塞 —— 下肢有無腫脹 ?懷疑張力性氣胸 —— 氣管有無偏移、胸廓有無單側(cè)隆起 必要的體格檢查 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸?X線檢查、心臟超聲、主動(dòng)脈螺旋 CT和冠狀動(dòng)脈造影 必要的輔助檢查 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 危及生命的胸痛 ? 急性冠脈綜合癥 (ACS) 不穩(wěn)定型心絞痛（ UA） 急性 ST段抬高的心梗（ STEMI） 非 ST段抬高的心梗（ NSTEMI） ? 肺栓塞 (PE) ? 主動(dòng)脈夾層 ? 張力性氣胸 急性冠脈綜合征 （ ACS）的急診處理 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ACS的治療目標(biāo) ?減少梗死病人的心肌壞死 ?預(yù)防嚴(yán)重不良心臟事件 （ 死亡 、 非致死性心梗 、 需要急診血管重建 ） ?發(fā)生室顫 （ VF） 時(shí)快速除顫 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?脂質(zhì)斑塊表面的 纖維帽破裂 ?內(nèi)皮下炎癥 ?血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ACS的發(fā)病機(jī)制 血小板聚集 纖維蛋白 組織因子 巨噬細(xì)胞 血流 斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 斑塊破裂 栓塞 微血管阻塞 斑塊破裂與微血管阻塞 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 急性心肌梗死病人在 30天內(nèi)的死亡率分布 院前院內(nèi)24h院內(nèi)48h30天本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ACS的院前處理 早期除顫 除顫成功率和除顫時(shí)間 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 minutes to shock % survival rate 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 院前溶栓 ?AHA急診心臟監(jiān)護(hù)組織、證據(jù)評(píng)估委員會(huì)和 2020年國際指南制定委員會(huì)推薦只有 內(nèi)科醫(yī)生在場及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 ≥ 60分鐘時(shí) (IIa)才行院外溶栓治療 ? 院外溶栓試驗(yàn)的結(jié)果表明 EMS系統(tǒng)的主要任務(wù)是 早期診斷及快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者 ，而非開展治療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?病史 :包括 AMI的表現(xiàn) ， 有無溶栓禁忌等 ?生命體征及有針對(duì)性的查體 ?18導(dǎo)聯(lián)心電圖 ， 隨時(shí)復(fù)查心電圖 （ 當(dāng)有 ST段進(jìn)行性抬高或再次發(fā)作胸痛時(shí) ） ?胸片 （ 最好是立位 ） ?心電監(jiān)測 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ACS的院內(nèi)處理 基本治療 ?嗎啡 24 mg， 510 分鐘可重復(fù)給藥至疼痛緩解 ?吸氧 4L/min， 如果氧飽和度小于 90% 持續(xù)吸氧 ?硝酸甘油 舌下含或噴霧如果癥狀無緩解可靜脈給藥 ?阿司匹林 160325 mg(咀嚼或吞服 ) 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Centr