【正文】 科目范圍，開展的醫(yī)療技術(shù)有法律法規(guī)依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量管理委員會認真履行職責和開展工作，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。檢驗科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，未使用不合格的設(shè)備和試劑。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。定期進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 醫(yī)院感染管理 (1)成立醫(yī)院感染管理委員會，負責醫(yī)院感染管理工作。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。建立醫(yī)院感 19 染監(jiān)測指標體系，定期對監(jiān)測信息進行分析討論，按照要求及時上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。制定藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。醫(yī)院制定了處方點評制度，定期對處方和病歷進行點評，對不合理處方進行干預(yù)。 21 成立以院長為組長的護理管理委員會，對護理工作實施 目標管理，做到各層次護理崗位職責明確。對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，能夠?qū)Υ嬖趩栴}及時反饋，并提出整改建議。 六、醫(yī)院管理 (一 )依法開展執(zhí)業(yè)活動。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范 (試行 )》要求。突出服務(wù)質(zhì)量。為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 按照“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法 (試行 )》的規(guī)定，建立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了院務(wù)公開辦法和實施措施，通過醫(yī)院內(nèi)部公開欄、工作動態(tài)、院訊、院科負責人會議、醫(yī)院局域網(wǎng)、醫(yī)院文件、意見箱和投訴電話開展院會公開工作，及時作好來信、來訪、來電的處理。 以 上是我院二級甲等評審自查工作情況，通過對照評審細則，進行自查，我院符合二級甲等中醫(yī)院標準，特此向上級申請進行二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審。 醫(yī)療設(shè)備處于完好狀態(tài)，搶救設(shè)備完好率 100%，急 救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立了全院應(yīng)急調(diào)配機制，定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見并及時改進。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿 足醫(yī)院運行需要，制定及時厘對各種突發(fā)事件的應(yīng)急措施。 認真加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理、規(guī)范使用工作。 醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。建立了手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)。 (三 )根據(jù)分級護理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實際的分級護理制度。特殊感染患者治療需使用本院 采 購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院基本 用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥 供應(yīng)目錄”一致。 建立藥品采購供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科 統(tǒng)一采購供應(yīng)。醫(yī)院清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。 (3)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與 改進活動。實行輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，制定并認真實施控制輸血感染方案，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。 17 (2)按要求設(shè)置感染性疾病科，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施符合要求。 (2)認真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報告及時、規(guī)范，制定了醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度，環(huán)境保護、防護、工作人員的職業(yè)健康防護符合要求。 (四 )醫(yī)技科室質(zhì)量管理 臨床檢驗質(zhì)量管理 (1)認真貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴格執(zhí)行檢驗科、放射科、功能科、病理科質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責。 不斷加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) (如危重病人管理、圍手術(shù)期管理等 )控制，強化重點部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制，建立有醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理組織會議，討論研究全院醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。嚴格遵循。 (四 )、臨床醫(yī)學(xué)教育與科 研 積極承擔教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。在進行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時取得患者書面知情同意，認真履行告知義務(wù)，增進醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務(wù)過程中保護患者隱私。 醫(yī)院功能健全，發(fā)展目標明確，定位準確。醫(yī)院從內(nèi)部裝飾、診療環(huán)境、醫(yī)院標識、庭院等環(huán)境方面加強中醫(yī)藥文化宣傳，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。 (四 )嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和查對制度，建立危重患者護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范。 (三 )認真開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，加強對毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品使用與安全保管管理。 (四 )為提高中醫(yī)診療水平，購置中醫(yī)診療 設(shè)備 21 種、 88 臺／件，基本滿足臨床 中醫(yī)藥診療的需求。 (三 )努力開展重點專科建設(shè)，建立了重點?？茙ь^人繼承人選拔激勵機制，積極開展名老中醫(yī)繼承工作，對醫(yī)師進行考核，強化中醫(yī)重點專科和人才培養(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機制，促進重點專科帶頭人盡早成才。 分別對口支援了，紅河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、涇明鄉(xiāng)衛(wèi)生院、羅漢洞鄉(xiāng)衛(wèi)生院、荔堡中心衛(wèi)生院。在今后的發(fā)展中，醫(yī)院將繼續(xù)傳承和發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)，進一步解放思想，轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源，科學(xué)發(fā)展，不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，彰顯中醫(yī)特色，為著力打造涇川人文中醫(yī)、生態(tài)中醫(yī)、品牌中醫(yī)而努力奮斗！ 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 (一 )醫(yī)院堅持中醫(yī)院的辦院方向 ，制定 了中長期發(fā)展規(guī)劃，明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展目標、 技術(shù) 市場定位和功能。高級專業(yè)技術(shù)人員9 人，占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的 7%，中級專業(yè)技術(shù)人員 29 人，占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的 23%，初級專業(yè)技術(shù)人員 87人，占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的 70%；本科學(xué)歷 31人，占全院職工總數(shù)的 17%，大專學(xué)歷 89人，占全院職工總數(shù)的 50%，中專及以下學(xué)歷 59人，占全職工總數(shù)的 33%。 目前醫(yī)院在職職工 179人，其中：專業(yè)技術(shù)人員 125人（醫(yī)生68人，護士 57 人，醫(yī)技 12 人，藥師 20人，會計 2人）占在編人數(shù)的 70%；工勤人員 20人，占在編人數(shù)的 30%。 在發(fā)展過程中，醫(yī)院從無到有，從小到大，幾經(jīng)變遷，事業(yè)充滿艱辛，發(fā)展得到壯大。 (三 )積極發(fā)揮公立醫(yī)院作用，將對口支援工作 納入醫(yī)院長 4 期目標責任 。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子 4 人，中醫(yī)藥知識和管理知識系統(tǒng)培訓(xùn) 100％ 。 (三 )加強中醫(yī)“三基知識”培訓(xùn)，醫(yī)生對本科常見病、多發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。藥劑部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，人員符合相關(guān)規(guī)定，藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)督和突發(fā)事件中藥品供應(yīng)與藥事管理機制。 (三 )臨床護理工作認真執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程》，積極開辰整體護理與辯證施護，對病人提供適宜的