【正文】 科目范圍，開展的醫(yī)療技術(shù)有法律法規(guī)依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、質(zhì)量管理委員會(huì)認(rèn)真履行職責(zé)和開展工作，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。檢驗(yàn)科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，未使用不合格的設(shè)備和試劑。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。定期進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 醫(yī)院感染管理 (1)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。建立醫(yī)院感 19 染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，定期對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，按照要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。制定藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。醫(yī)院制定了處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。 21 成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的護(hù)理管理委員會(huì)，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施 目標(biāo)管理，做到各層次護(hù)理崗位職責(zé)明確。對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，能夠?qū)Υ嬖趩栴}及時(shí)反饋，并提出整改建議。 六、醫(yī)院管理 (一 )依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范 (試行 )》要求。突出服務(wù)質(zhì)量。為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 按照“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法 (試行 )》的規(guī)定，建立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了院務(wù)公開辦法和實(shí)施措施，通過醫(yī)院內(nèi)部公開欄、工作動(dòng)態(tài)、院訊、院科負(fù)責(zé)人會(huì)議、醫(yī)院局域網(wǎng)、醫(yī)院文件、意見箱和投訴電話開展院會(huì)公開工作，及時(shí)作好來信、來訪、來電的處理。 以 上是我院二級(jí)甲等評(píng)審自查工作情況，通過對(duì)照評(píng)審細(xì)則，進(jìn)行自查，我院符合二級(jí)甲等中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，特此向上級(jí)申請(qǐng)進(jìn)行二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審。 醫(yī)療設(shè)備處于完好狀態(tài)，搶救設(shè)備完好率 100%，急 救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立了全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見并及時(shí)改進(jìn)。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿 足醫(yī)院運(yùn)行需要，制定及時(shí)厘對(duì)各種突發(fā)事件的應(yīng)急措施。 認(rèn)真加強(qiáng)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理、規(guī)范使用工作。 醫(yī)院無對(duì)外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。建立了手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)。 (三 )根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。特殊感染患者治療需使用本院 采 購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院基本 用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥 供應(yīng)目錄”一致。 建立藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科 統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。醫(yī)院清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。 (3)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與 改進(jìn)活動(dòng)。實(shí)行輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，制定并認(rèn)真實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。 17 (2)按要求設(shè)置感染性疾病科，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施符合要求。 (2)認(rèn)真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，制定了醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度，環(huán)境保護(hù)、防護(hù)、工作人員的職業(yè)健康防護(hù)符合要求。 (四 )醫(yī)技科室質(zhì)量管理 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 (1)認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科、放射科、功能科、病理科質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。 不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) (如危重病人管理、圍手術(shù)期管理等 )控制，強(qiáng)化重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制，建立有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理組織會(huì)議，討論研究全院醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。嚴(yán)格遵循。 (四 )、臨床醫(yī)學(xué)教育與科 研 積極承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時(shí)取得患者書面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務(wù)過程中保護(hù)患者隱私。 醫(yī)院功能健全，發(fā)展目標(biāo)明確，定位準(zhǔn)確。醫(yī)院從內(nèi)部裝飾、診療環(huán)境、醫(yī)院標(biāo)識(shí)、庭院等環(huán)境方面加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。 (四 )嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和查對(duì)制度，建立危重患者護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范。 (三 )認(rèn)真開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)對(duì)毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品使用與安全保管管理。 (四 )為提高中醫(yī)診療水平，購(gòu)置中醫(yī)診療 設(shè)備 21 種、 88 臺(tái)／件，基本滿足臨床 中醫(yī)藥診療的需求。 (三 )努力開展重點(diǎn)專科建設(shè)，建立了重點(diǎn)?？茙ь^人繼承人選拔激勵(lì)機(jī)制，積極開展名老中醫(yī)繼承工作，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行考核，強(qiáng)化中醫(yī)重點(diǎn)?？坪腿瞬排囵B(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)?？茙ь^人盡早成才。 分別對(duì)口支援了，紅河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、涇明鄉(xiāng)衛(wèi)生院、羅漢洞鄉(xiāng)衛(wèi)生院、荔堡中心衛(wèi)生院。在今后的發(fā)展中，醫(yī)院將繼續(xù)傳承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)，進(jìn)一步解放思想，轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源，科學(xué)發(fā)展，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，彰顯中醫(yī)特色，為著力打造涇川人文中醫(yī)、生態(tài)中醫(yī)、品牌中醫(yī)而努力奮斗！ 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施 (一 )醫(yī)院堅(jiān)持中醫(yī)院的辦院方向 ，制定 了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展目標(biāo)、 技術(shù) 市場(chǎng)定位和功能。高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員9 人，占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的 7%，中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員 29 人，占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的 23%，初級(jí)專業(yè)技術(shù)人員 87人，占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的 70%；本科學(xué)歷 31人，占全院職工總數(shù)的 17%，大專學(xué)歷 89人，占全院職工總數(shù)的 50%，中專及以下學(xué)歷 59人，占全職工總數(shù)的 33%。 目前醫(yī)院在職職工 179人，其中：專業(yè)技術(shù)人員 125人（醫(yī)生68人，護(hù)士 57 人，醫(yī)技 12 人，藥師 20人，會(huì)計(jì) 2人）占在編人數(shù)的 70%；工勤人員 20人，占在編人數(shù)的 30%。 在發(fā)展過程中，醫(yī)院從無到有，從小到大，幾經(jīng)變遷，事業(yè)充滿艱辛，發(fā)展得到壯大。 (三 )積極發(fā)揮公立醫(yī)院作用，將對(duì)口支援工作 納入醫(yī)院長(zhǎng) 4 期目標(biāo)責(zé)任 。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子 4 人，中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn) 100％ 。 (三 )加強(qiáng)中醫(yī)“三基知識(shí)”培訓(xùn)，醫(yī)生對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。藥劑部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，人員符合相關(guān)規(guī)定，藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)督和突發(fā)事件中藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 (三 )臨床護(hù)理工作認(rèn)真執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，積極開辰整體護(hù)理與辯證施護(hù)，對(duì)病人提供適宜的