【正文】 三、分娩室的藥品和急救設(shè)備燈有專人保管，定期檢查、補(bǔ)充和更換。器械盤沖洗用品，每周進(jìn)行二次清洗、消毒和滅菌，并更換消毒液。物品表面細(xì)菌少于 5/cm2，空氣培養(yǎng)應(yīng)少于 200 個(gè) /m3。 五、嚴(yán)格交持班制度，接班者要測(cè)血壓、聽胎心，并做記錄。 七、積極宣傳婦幼衛(wèi)生，優(yōu)生優(yōu)育，母乳喂養(yǎng)等有關(guān)科學(xué)知識(shí)，并做好計(jì)劃生育的業(yè)務(wù)和指導(dǎo)工作。 （ 1）手術(shù)知情同意書，必須由術(shù)者或第一助手填寫并簽字，大中型疑難手術(shù)由副主任級(jí)別以上醫(yī)師簽字。 （ 4）急診由門急診二線醫(yī)生查房，每日常規(guī)查房 2 次，節(jié)假日在上班 1 個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房。 （九）院內(nèi)感染時(shí)，必須明確診斷，確定菌種后使用敏感搞菌素。 三、為確保病員及時(shí)得到休息和治療，原則上不開半休。院外借片應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)， 以保證歸還。 （二）重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定投影技術(shù)。 （二）常規(guī)心電圖報(bào)告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步報(bào)告，當(dāng)天發(fā)正式報(bào)告，遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同 研究及書寫報(bào)告，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查，書寫報(bào)告時(shí)，應(yīng)做到對(duì)圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。 （三）超聲波室診斷報(bào)告由醫(yī)師或技師書寫并簽名剛愎自用要時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽。 首診負(fù)責(zé)制度 所有到醫(yī)院門、急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治，耐心解答患者所提出的問題。做好危重患者、留觀患者 及未完檢查項(xiàng)目等交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。 對(duì)高燒病員、重病員、 60 歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。 、無菌分類擺放并有明顯標(biāo)識(shí)，同是注明消毒日期。 八、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 治療室工作制度 一、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清量。 （ 2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 2 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng) 檢驗(yàn)科查對(duì)制度 （ 1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室 制度 （ 1）各科治療 時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。新入院病員測(cè)血壓和體重一次（七歲以下小兒酌情免測(cè)血壓），其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。 二、各級(jí)醫(yī)療。 三、嚴(yán)格遵守計(jì)劃免疫冷鏈工作制度，免疫程序和有關(guān)資料上墻，做到規(guī)范、醒目、整潔。做好自查記錄，由當(dāng)事人簽字存檔備查，年終納入考核。 六、處罰：對(duì)于知情（疫情）不報(bào)告或不嚴(yán)格執(zhí)行《傳 染病防治法》，漏報(bào)、遲報(bào)者，對(duì)首診者實(shí)行 50— 500 元人民幣罰款，觸犯?jìng)魅静》乐畏ǖ淖肪科湫淌仑?zé)任。 （ 5）凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故的當(dāng)事人員，應(yīng)立即如實(shí)書面檢查，待后處理。 十一、改善服務(wù)態(tài)度，視病人如親人，關(guān)心體貼病人，提高服務(wù)質(zhì)量。各級(jí)醫(yī)師 按規(guī)定查房，加強(qiáng)危重病人的管理。 醫(yī)療安全防范措施 為保證醫(yī)療安全，避免和減少醫(yī)療缺陷和事故發(fā)生，特制定本防范措施。在醫(yī)療活動(dòng)中，要嚴(yán)格按照醫(yī)療程序進(jìn)行。 、危難病人實(shí)行床頭交班。 ，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。 ，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮，凡涉及法律、糾紛的病員。急診醫(yī)師 應(yīng)向病房和手術(shù)醫(yī)師直接交班。 注意安全，防止發(fā)生電、火、水及破壞事故。急診隨到隨查。監(jiān)督制劑室制備各種普通制劑及外用消毒用品。 藥房工作制度 藥房在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下責(zé)本院藥學(xué)行政和業(yè)務(wù)技術(shù)管理工作，按照《藥品管理法》及《實(shí)施細(xì)則》及其它有關(guān)藥政管理法律，法規(guī)，建立健全醫(yī)院藥品監(jiān)督管理各項(xiàng)制度。 手術(shù)通知單在手術(shù)前一天十點(diǎn)填寫好，過時(shí)填寫一定要取得手術(shù)室和麻醉主管人員同意。 5)值班醫(yī)師每日交班前和晚 8時(shí)各查房一次，及時(shí)處理有關(guān)問題。 病房工作制度 一、 遵守作息制度，按時(shí)上下班，做到面對(duì)面交接班，保 證不空班，堅(jiān)持 24 小時(shí)值班制。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外地治療。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。 醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告處理制度 、事故時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科口頭報(bào)告，并將時(shí)間、經(jīng)過、性質(zhì)、處理意見，整理成書面材料，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 應(yīng)邀科室接到會(huì)診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)及時(shí)完成會(huì)診工作。 5. 術(shù)前自身儲(chǔ)血由血庫負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ) 血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。 ，一式兩 份，一份附病歷存檔，一份存《質(zhì)量管理手冊(cè)》備查。 各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。 ，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。 。 （ 4）接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 交 接 班 制 度 （一）醫(yī)師值班交接班制度 為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。病人出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫后從病區(qū)送交結(jié)帳處，病案室次日晨到結(jié)帳處取 回。 ，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只許攜帶病歷摘要。 ，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。 、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。重大問題及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)； 、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院進(jìn)修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門負(fù)責(zé)人報(bào)告。 ，方便病人。 ，嚴(yán)格計(jì)算機(jī)操作規(guī)程，提高工作效率。做到科目準(zhǔn)確 ,數(shù)字清楚 ,憑證完整 ,裝訂整齊 ,日清月結(jié)。 ，做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。 ：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。 醫(yī)療文件管理制度 ，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。 病案管理制度 、查核、登記、索引、編目、裝訂和保管工作。 ，閱后按期歸還。 值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。 值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 510 分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。 交接班內(nèi)容及要求： （ 1）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù) 、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。 3. 中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。 疑難、危重病例討論制度 1. 疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。 2. 搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。 ，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 4. 討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級(jí)醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。 4．臨床 用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。 7. 臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫保存和處理。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見。 ，送醫(yī)務(wù)科備 案。 定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，提出整改措施，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。 2)主治醫(yī)師每日查房一次，每天查新病人及重危病人，并負(fù)責(zé)處理本組疑難及重危病人和辦理轉(zhuǎn)科、出院等手續(xù)． 3)主任醫(yī)師每周查房一次，重點(diǎn)查疑難及重危病人。 無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分開手術(shù)間進(jìn)行，如無條件時(shí)，先做無菌手術(shù)后做有菌手術(shù)； 工作人員患慢性或急性呼吸道感染，不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間。 1每月做空氣培養(yǎng)一次，做各類無菌物品細(xì)菌培養(yǎng)一次。 監(jiān)督檢查各藥房及時(shí)。 有計(jì)劃的經(jīng)常性的對(duì)藥劑科各項(xiàng)管理制度落實(shí)措施進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題及時(shí)研究，提出糾正意見，并作好各種資料的登記工作。 X 光片由放射科統(tǒng)一保管，歸檔，借閱 x 光片，須按規(guī)定辦理借片手續(xù)。疑難、危重病員立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。 ，病員由有關(guān)科室 急診醫(yī)師和急診室護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。 ，及時(shí)向家屬交談病情、目前考慮診斷、采取的措施以及后果等，及時(shí)書面通知病危，及時(shí)請(qǐng)患者家屬簽字。 ，每發(fā)現(xiàn)一次處罰手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)科室、手術(shù)室工作人員 50 元，二次以上者扣各方當(dāng)月獎(jiǎng)金。 五、科室每月進(jìn)行一次醫(yī)療安全處查，醫(yī)院每季度組織一次醫(yī)療安全檢查，檢查均應(yīng)有文字記錄。 四、嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)制度。 九、各種特殊檢查要密切配合臨床，經(jīng)常研究診斷和特檢手術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。 （ 2）若發(fā)生醫(yī)差錯(cuò)或事故，科主任、護(hù)士長(zhǎng)就立即逐級(jí)上報(bào)，并負(fù)責(zé)妥善保管好各種原始資料，嚴(yán)禁涂改病歷、隱匿事實(shí)、銷毀證據(jù)。報(bào)告時(shí)限以門診日志為準(zhǔn)。