【正文】 建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報機制。 認真貫徹落實醫(yī) 療技術(shù)準入管理制度。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間及死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫 ，主治醫(yī)師審查簽字。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師 負責記入病程記錄內(nèi)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出修改意見并簽字。 （ 6）住院病歷必須由 5 年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的補充和修 改。 （ 3）住院病歷中首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄要及時記錄。 （ 10）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診會診應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要和應(yīng)告知病人的注意事項。如：既往史需簡要記述與本病有關(guān)的既往病史，如沒有則填寫 無 ；輔助檢查未做也 填寫 無 。數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。 十六、 病歷書寫管理制度 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的各項規(guī)定。 （ 2 ）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。 （ 2） 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程； （ 3） 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 4 皮膚清潔、完整無破損。 2 護理要求： （ 1） 可以下床活動，生活可以自理 。 2 護理要求： （ 1） 臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動 。 ： （ 1） 絕對臥床休息，解決生活的各種需要 。 2 護理要求： （ 1） 設(shè)專人 守護 ，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救 。 按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進行獻血。 如多次溝通解釋仍不滿意 ，積極引導通過鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果進行協(xié)商解決。 盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。 值班醫(yī)師遇有疑難問題或危重病人搶救、急診手術(shù)病人時，必須及時請示經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師指導診治。 臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。 （ 6）使用毒、麻、限制藥物時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。 （ 2）對有疑問的醫(yī)囑須核對后，方可執(zhí)行。 （ 2）治療時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡、部位、條件、時間、角度、劑量。 （ 4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。交待用法及注意事項。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 （ 4） 四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù) 處 備 案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)處 ，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。 （ 2） 主治醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者。 急診手術(shù)不允許進行術(shù)前討論，中型手術(shù)有主治以上醫(yī)師確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師以上人 員確定手術(shù)方案。 （ 3）討論內(nèi)容：診斷；治療；死亡原因；應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)處。 搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。 凡屬危重搶救病人，主管醫(yī)師應(yīng)填寫病重（危）通知單，一式三份，交家屬和醫(yī)務(wù)處各一份，病歷保留一份。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。如需?？茣\的病人，可到?？茩z查。 疑難病例分緊急情況和非緊急情況，緊急病例，規(guī)定在半個工作日內(nèi)或即刻組織 討論；非緊急病例，在 48 小時內(nèi)組織討論。 疑難病例討論程序：可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行。 （ 4）查房時，衣著整潔、佩戴胸卡、正確的站姿，不得斜 倚亂靠。 (3)及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。 (5 )疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。 （ 4） 利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。 （ 4 ） 對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接 待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復。 醫(yī)務(wù)處對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。對診斷明確的患者應(yīng)積極及時治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，并及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 對急、危、重癥患者，首診 醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。 凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔全部責任。 全體工作人員要認真執(zhí)行好“首問負責制”，凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)患關(guān)系緊張或其它情況，給醫(yī)院造成直接或間接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔全部責任。 （ 5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 (6) 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié) 合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 （ 4）向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。查房不得交頭接耳，決不允許說不適宜的話語，以免造成不良影響及后果。由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當前臨床輔助檢查結(jié)果。 科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化及治療效果，醫(yī)教處對疑難重癥患者的治療情況進行追蹤。 急診會診：急會診，須由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)派醫(yī)師前往。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定作好各項搶救記錄，若因搶救來不及記錄時，須在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)補記。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補足，搶救物品合格率要達到 100%。 七、 死亡病例討論制度 為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度： 死亡病例，一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)進行討論。 討論記錄： （ 1）各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。 九、手術(shù)分級管理制度 手術(shù)分類 ： 根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類： （ 1） 一類手術(shù)：簡單小型手術(shù) （ 2） 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù) （ 3） 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù) （ 4） 四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù) 手術(shù)醫(yī)師分級：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)， 3 年以內(nèi)為低年資， 3 年以上為高年資。 （ 3） 副主任醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī) 師的幫助下，擔當四類手術(shù)的術(shù)者。 十、查對制度 查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。 （ 3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 藥房查對制度 （ 1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。 病理科查對制度 （ 1）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 功能科查對制度 （ 1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。 （ 3）發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、性別、年齡。搶救病人時醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護士須復誦一遍，經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。用多種藥物時，要注意配伍禁忌。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。 值班醫(yī)師不得脫離工作崗位，夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。 如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。如不滿意，及時引導申請行政調(diào)解。 經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。 （ 2） 制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。 （ 2） 注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理