【正文】 方梓浩第四篇：消化內(nèi)科實(shí)習(xí)總結(jié)消化內(nèi)科實(shí)習(xí)總結(jié)1在老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下，積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)療事故護(hù)理?xiàng)l例培訓(xùn)，多次參加護(hù)理人員學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)使我意識(shí)到，社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強(qiáng)，依法辦事、依法維護(hù)自身的合法權(quán)益已成為人們的共識(shí)，現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求，因而豐富法律知識(shí)，增強(qiáng)安全保護(hù)意識(shí)，并且可以使護(hù)理人員懂法、用法、依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生。還有急性胰腺炎，它的處理和消化道出血原則一樣，同時(shí)應(yīng)排除是否是重型胰腺炎，因此必須做CT檢查以排除，同時(shí)抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性應(yīng)盡早應(yīng)用，但并盡量避免使用解痙藥物，如嗎啡。3是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。GU:餐后約一小時(shí)發(fā)生，約一二小時(shí)后組建化解，至下餐進(jìn)食后重復(fù)上述節(jié)律。3）易出現(xiàn)幽門梗阻,穿孔,或出血等并發(fā)癥。4消化性潰瘍的特殊類型有哪些？(1)無癥狀性潰瘍：約有15%~35%多在因其他疾病做胃鏡或X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)或出血穿孔等并發(fā)癥時(shí)或尸檢是被發(fā)現(xiàn),多見于老年人，維持治療中復(fù)發(fā)的潰瘍多數(shù)以上無癥狀。（5）大腸癌；可出現(xiàn)腹痛便血，腹部包塊等癥狀，腸鏡檢查：可看見腫瘤組織，病理可找到腫瘤細(xì)胞。給予水揚(yáng)酸制劑，疾病可好轉(zhuǎn)。③瘺管和肛門直腸周圍病變少見。(3）急性胃黏膜出血。(4)癌變。6潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)有、和三種。膽總管結(jié)石約半數(shù)伴膽囊結(jié)石，50歲以上者多見，膽總管結(jié)石多數(shù)原發(fā)于膽管，少數(shù)來自膽囊。同時(shí)給予抗炎或ERCP治療后，黃疸可好轉(zhuǎn)。堿性磷酸酶1200 U/L，查體：全身皮膚黃疸，雙鞏膜中度黃染，腹軟，臍上可觸及一實(shí)性包塊，質(zhì)硬，壓痛，肝脾均未觸及。（3）手術(shù)治療，取出結(jié)石。（3）查體：全身皮膚黏膜黃染，腹平軟，上腹劍突下及右上腹壓痛，Murpy征陽性。當(dāng)胰頭腫大和纖維化腫塊及胰腺囊腫壓迫膽總管，可出現(xiàn)黃疸。臨床分為輕型和重型兩類。5治療原則（1）內(nèi)科治療1）病因治療：戒煙戒酒，積極治療膽道疾病，防止急性發(fā)作，宜進(jìn)低脂肪、高蛋白食物。（Chronic pancreatitis）2診斷依據(jù)（1）男性，62歲，以“反復(fù)左上腹痛伴腹瀉消瘦1個(gè)月” 為主訴。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶增加不明顯，腹部B超有助于確診。腹部平軟，中上腹壓痛明顯，無反跳痛；全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。入院前一天患者脂餐后再次出現(xiàn)上述癥狀，疼痛難忍。主要表現(xiàn)為腹瀉粘液膿血便，慢性反復(fù)發(fā)作的腹痛，病情輕重不一，部分病人有腸外表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性紅斑，中毒性巨結(jié)腸是其嚴(yán)重的并發(fā)癥。（2）藥物治療1）氨基水楊酸制劑柳氮磺吡啶片（SASP）是治療本病的常用藥物。4 鑒別診斷？（1）慢性細(xì)菌性痢疾：急性期可出現(xiàn)腹痛腹瀉，呈黏液膿血便，大便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌，給予抗生素治療癥狀可改善。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。適應(yīng)：輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者方法：1g/d，qid；病情緩解后減量使用；維持量2g/d，分次口服，維持1～2年。（2）小腸惡性淋巴瘤：X線：一腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈缺損。（2）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸呈節(jié)段性癥改變，有鋪卵石樣外觀。6 預(yù)后及預(yù)防措施應(yīng)著重注意腸外結(jié)核，肺結(jié)核的早期診斷與積極治療，應(yīng)保持排便通常，牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌，是預(yù)防本病的重要措施。腸鏡檢查：可看到腫瘤組織，病理檢查可找到腫瘤細(xì)胞。2 診斷依據(jù)。全身皮膚黏膜無黃染。藥物有，異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。4 鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn)者（1）腹腔惡性腫瘤：可來自于胃、腸道或卵巢等的惡性腫瘤，查胃鏡、腸鏡可確診。貧血貌，步入病房?？诜承┎划a(chǎn)生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長（二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。植物蛋白最好。踝陣攣陽性?？刂聘腥竞蜕舷莱鲅?。5 治療方案 治療原則 ：尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)的綜合癥，常在上消化道出血，大量放腹水，排鉀利尿，高蛋白飲食，便秘、等誘發(fā)因素基確上出現(xiàn)，目前有多種學(xué)說，氨中毒學(xué)說是其中主要的發(fā)病機(jī)制，臨床上分成四期（輕度性格改變、意識(shí)錯(cuò)亂、昏迷、神志完全喪失，依據(jù)有嚴(yán)重肝病，誘因及臨床表現(xiàn)肝損害）無特殊治療，采用綜合治療措施。（3）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂：①降氨藥物；②支鏈氨基酸；③GSBA/BZ復(fù)合受體拮抗藥。（1）消除誘因：禁用嗎啡 哌替啶及速效巴比妥類。多有情緒等誘因，發(fā)作時(shí)可有四肢抽搐，口吐白沫等現(xiàn)象，有時(shí)可自行緩解。雙下肢輕度浮腫，生理反射存在，布氏征及克氏征均陰性，雙側(cè)巴彬斯基征陽性。病程中患者無發(fā)熱、嘔血及口吐白沫現(xiàn)象。（3）止血措施：①血管加壓素（垂體后葉素）~，也可用酚妥拉明10mg加入垂體中靜點(diǎn)；②生長抑素 25~50μg或250μg克/h靜點(diǎn)；氣囊壓迫止血；③胃鏡下曲張靜脈注射硬化劑或曲張靜脈套扎等。口服抑酸類藥物治療有效。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。病程中患者無發(fā)熱、腹痛、意識(shí)不清、胸悶及心慌等現(xiàn)象。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目B超檢查及內(nèi)鏡檢查 4 鑒別診斷（1）、急性胃粘膜病變。（2）、胃癌（3）、肝硬化 5治療方案（1）、暫禁食、補(bǔ)液、輸血（2）、抑酸止血；（3）、內(nèi)鏡下止血：熱探頭高頻電灼激光（4）、手術(shù)治療；（5）、介入治療； 6 預(yù)后及預(yù)防內(nèi)科及時(shí)有效治療，預(yù)后良好，手術(shù)指征：大量出血時(shí)，內(nèi)科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時(shí)如：穿孔，永久性幽門梗阻，癌變。需進(jìn)一步查是否有HP感染，PU的診療主要是去除病因，緩解癥狀，愈合潰瘍，防止復(fù)發(fā)及避免并發(fā)癥，藥物包括根除幽門螺桿菌、抑酸劑，胃粘膜保護(hù)劑等，由于內(nèi)科診療的進(jìn)展，預(yù)后較好，少數(shù)需手術(shù)治療（如穿孔，大出血內(nèi)科治療無效者）。6 預(yù)后 慢性胃炎是消化內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，多數(shù)是以胃竇為主的全胃炎，胃黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤為主，部分患者在后期可出現(xiàn)胃黏膜固有腺體萎縮和腸化生。但有時(shí)表現(xiàn)亦不典型，胃鏡檢查有助于確診。腹部平軟，無明顯壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。曾服用“奧美拉唑”治療有效。（2）抑制胃酸分泌治療：目前臨床上常用的抑酸藥物有H2RA和PPI兩大類，常用的H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替??；常用的PPI制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑。劍突下輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。腹部平軟，中上腹可見一陳舊手術(shù)瘢痕。手術(shù)后上腹部疼痛仍反復(fù)發(fā)作，飲食后可稍減輕。臨床上，許多以消化道癥狀就診的病人并不一定就是原發(fā)于消化系統(tǒng)的疾病。在其他的特殊檢查方面，要了解胃腸鋇餐造影檢查、膽道造影檢查、超聲波檢查、內(nèi)窺鏡檢查（纖維胃鏡、纖維十二指腸鏡、纖維結(jié)腸鏡）等的適應(yīng)癥和常見的消化系疾病的影象學(xué)特點(diǎn)。㈢、注意把握學(xué)科的特點(diǎn)由于消化科疾病有其自身的特點(diǎn)，因此在實(shí)習(xí)中，除了注意學(xué)習(xí)應(yīng)用常規(guī)的問病史、查體的方法外，還應(yīng)注意以下問題：：應(yīng)注意患者年齡和性別、職業(yè)、生活習(xí)慣以及過去史等內(nèi)容。大多數(shù)情況下，總是先有病人訴說，經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)客觀變異，然后作出診斷。因此同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中應(yīng)該特別注意這些基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并真正做到理論與實(shí)踐的結(jié)合。127。的病因仍然不明，可能是環(huán)境因素中的感染，細(xì)菌產(chǎn)物等作用于宿主免疫系統(tǒng)，由于遺傳的易感性，使免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)異常，反饋機(jī)制失調(diào)，從而激活靶細(xì)胞，作出持續(xù)和明顯的免疫反應(yīng)，IBD的治療目前廣泛采用5氨基水楊酸(5ASA)amp。關(guān)于消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制，目前比較公認(rèn)的是SHAY和SUN的提出的平衡學(xué)說，即潰瘍的形成是攻擊因子和防御因子失去平衡所造成的。②食管靜脈曲張圈套結(jié)扎術(shù)，食管狹窄擴(kuò)張及內(nèi)支架置放術(shù)，賁門失馳緩癥壓力測定及氣囊擴(kuò)張術(shù)。127。分子生物學(xué)的研究，使我們從分子水平了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，許多舊的觀點(diǎn)得到了更新。在本世紀(jì)在三，四十年代里，由于對(duì)消化生理的研究和ｘ線診斷技術(shù)及腹部外科手術(shù)的快速發(fā)展，人們對(duì)消化系疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平也提高得很快，超過了內(nèi)科領(lǐng)域里其他學(xué)科的發(fā)展。第一篇：消化內(nèi)科實(shí)習(xí)指南消化內(nèi)科實(shí)習(xí)指南一、本學(xué)科的研究范圍消化內(nèi)科是研究內(nèi)科消化系統(tǒng)病的一門學(xué)科。但進(jìn)入了五十年代，這種優(yōu)勢逐漸被心血管診療技術(shù)的快速發(fā)展所取代。㈡近年來出現(xiàn)新技術(shù)和新進(jìn)展內(nèi)窺鏡檢查是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要方法之一。的惡性腫瘤的分期最有價(jià)值。③結(jié)腸息肉電灼術(shù)及結(jié)腸粘膜切除術(shù)。攻擊因子主要是胃酸，胃蛋白酶以及近年提出的幽門螺桿菌。127。單硝酸山梨醇酯。㈡、應(yīng)始終把確立診斷作為第一任務(wù)當(dāng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后，作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，首先接觸的是病人，而病人就診的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表現(xiàn)可因人因地而異，因此，可同病異癥，也可異病同癥，所以，醫(yī)生應(yīng)該先認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)，明確診斷，然后針對(duì)病因治療，如果把現(xiàn)象當(dāng)本質(zhì)，把癥狀當(dāng)做疾病，又滿足于隨癥施治，問病給藥，則是本末倒置。但也可能先有客觀發(fā)現(xiàn)（如普查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白的異常），然后進(jìn)一步檢查而確定診斷的。這些內(nèi)容對(duì)于消化系疾病的診斷治療往往顯得十分重要。：一般而言，具有典型表現(xiàn)或較簡單的疾病幾乎無需考慮和其他疾病的鑒別僅僅通過病史和視診即可直接作出診斷，如急性胃腸炎，即是直接診斷。因此要善于收集臨床資料，并認(rèn)真地進(jìn)行分析判斷，這些臨床癥狀體征是原發(fā)于消化系疾病，還是其他疾病在消化道的反映。近兩個(gè)月來上述癥狀加重，進(jìn)食后即出現(xiàn)上腹痛。劍突下輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。4 鑒別診斷① 慢性胃炎：多無典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)，有時(shí)臨床表現(xiàn)與潰瘍難以鑒別，胃鏡檢查有助于確診。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更強(qiáng)，且作用持久。近兩年來上述癥狀加重，食欲明顯減退，體重下降約20公斤。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。② 胃癌：病情多進(jìn)行性加重，可表現(xiàn)有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等癥狀。臨床表現(xiàn)無特異性，要注意與其他疾病的鑒別。思考題：1．消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？2．消化性潰瘍的診斷與鑒別診斷？ ?第二節(jié) 上消化道出血病例1 病例摘要 患者、男性、35歲、以反復(fù)上腹部不適，反酸3年伴嘔血、黑便 1天為主訴入院，3年來反復(fù)出現(xiàn)上腹部不適伴反酸，噯氣，空腹時(shí)較明顯，進(jìn)食或服用甲氫咪呱后緩解。病例2 病例摘要 患者 男、75歲，20余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，經(jīng)檢查診斷為“乙型肝炎”，隨后B超檢查發(fā)出肝硬化，治療后癥狀緩解。（2）、胃癌（3）、消化性潰瘍 5 治療方案（1）、禁食、輸血、輸液（2）、三腔二囊管壓迫（3）、經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎述止血（4）、賁門周圍血管離斷術(shù) 6預(yù)后及預(yù)防措施 內(nèi)科及時(shí)有效治療，預(yù)后良好，手術(shù)指征：大量出血時(shí)，內(nèi)科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時(shí)如：穿孔，永久性幽門梗阻，癌變。體格檢查：℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/70mmHg，臥位。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。查體無肝掌及蜘蛛痣。（4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療。近日來夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象。問題1請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷？ 2 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1診斷 肝炎后肝硬化失代償期合并肝性腦病。腦電圖檢查有時(shí)有特異性表現(xiàn)。減量使用地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。（4）其他治療：①保護(hù)腦細(xì)胞功能，防治腦水腫； 6 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？誘因明確且容易消除者的預(yù)后較好，有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。思考題：1肝硬化常見病因和臨床表現(xiàn)有哪些？ 2肝硬化常見并發(fā)癥有哪些？ 3 肝硬化的腹水治療方法？第 四 節(jié) 肝性腦病病例1 病史摘要 患者，男，40歲，既往慢性乙型肝炎7年，肝硬化3年，高血壓、冠心病3個(gè)月，入院前3～4天因飲食不節(jié)制，出現(xiàn)一過性腹瀉，在社區(qū)醫(yī)院靜點(diǎn)甘利欣時(shí)然出現(xiàn)神志不清，伴抽搐 而入院，入院時(shí)查體：T37℃，P106次/100mmHg，顏面灰黯，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心率106次/min律整，未聞及雜音，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，肱二頭、肱三頭反射存在，膝反射存在，踝陣攣（+），雙側(cè)巴彬斯征（），入院診斷：肝性腦病、肝硬化失代償期，慢性乙型肝炎。一、一般治療開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d。灌腸或?qū)a二、藥物治療（一）減少腸道氨的生成和吸收乳果糖乳梨醇對(duì)于乳糖酶缺乏者可用乳糖口服抗生素 口服新霉素24g/d或巴龍霉素，去甲萬古霉素，利福昔明。輔助檢查：血氨100微克/分升。供給熱量和足量維生素。尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯腹水或水腫時(shí)慎用鈉劑。神志清楚，語言流利，查體合作。女性還需注意卵巢有無病變，抽腹水可見為滲出液，并見腫瘤細(xì)胞。（3）如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。①女，24歲，低熱腹瀉3個(gè)月，外院給予抗炎治療，效果差，～℃之間。（3）阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫：出現(xiàn)果醬樣大便。臨床思維 腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，易發(fā)出于回盲部，、腹瀉、腹塊等。（3）入院查體，腹部平軟，右下腹輕壓痛 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 行血沉及X線檢查。B超CT示腸壁明顯增厚。近年來研制成5ASA的特殊制劑，統(tǒng)稱為美沙拉嗪，如：惠迪片。心率78次/分，律齊，無雜音。（2）阿米巴性腸炎：急性期可出現(xiàn)果醬樣大便，大便培養(yǎng)可培養(yǎng)出阿米巴滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療，癥狀可改善。適應(yīng)：輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者方法：1g/d，qid；病情緩解后減量使用；維持量2g/d，分次口服，維持1～2年。結(jié)腸鏡檢查是診斷與鑒別診斷最重要的手段，本病需與慢性菌痢，阿米巴腸炎，結(jié)腸Ca等鑒別，本病診斷首選氨基水揚(yáng)酸制劑，如S