【正文】 征監(jiān)護(hù)；②維持水電解質(zhì)平衡，維持血容量；③解痙鎮(zhèn)痛：阿托品針劑或6542針劑肌內(nèi)注射，2~3次/日，疼痛劇烈者可加用哌替啶針劑；④減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓；⑤抑制胃酸和胰液分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、胰升糖素、降鈣素和生長(zhǎng)抑素；⑥抗菌藥物；⑦抑制胰酶活性：抑肽酶等；⑦腹膜透析；⑧處理多臟器功能衰竭。進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 繼續(xù)查血尿淀粉酶及腹部CT檢查 4鑒別診斷 ① 急性胃炎：多有不潔飲食等誘因，發(fā)作時(shí)多有腹痛、惡心嘔吐等癥狀，腹痛多可耐受，實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶增加不明顯。雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮膚黏膜無(wú)黃染。在我院門診急查血淀粉酶示1940U/L，為進(jìn)一步治療，急診收入我科。思考題 潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)及臨床分型有哪些？ 2 潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷與哪些相鑒別？ 3 克羅恩病的臨床表現(xiàn)有哪些？第七節(jié) 胰腺炎病例1 病歷摘要 患者，XXX，女，49歲，漢族。結(jié)腸鏡檢查是診斷與鑒別診斷最重要的手段，本病需與慢性菌痢，阿米巴腸炎，結(jié)腸Ca等鑒別，本病診斷首選氨基水揚(yáng)酸制劑，如SASP，美沙拉嗪等，重型者可用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，本病慢性持續(xù)活動(dòng)或反復(fù)發(fā)作頻繁者，預(yù)后較差。（3）手術(shù)治療 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？本病呈慢性過(guò)程，大部分患者反復(fù)發(fā)作，輕型及長(zhǎng)期緩解者愈后較好，病程漫長(zhǎng)者癌變危險(xiǎn)性增加，注意隨訪。適應(yīng)：輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者方法：1g/d，qid；病情緩解后減量使用；維持量2g/d，分次口服，維持1～2年。（6）腸易激綜合征：出現(xiàn)腹痛腹瀉，無(wú)便血，體重?zé)o變化，腸鏡檢查：未見(jiàn)異常。（2）阿米巴性腸炎：急性期可出現(xiàn)果醬樣大便，大便培養(yǎng)可培養(yǎng)出阿米巴滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療，癥狀可改善。（2）結(jié)腸鏡檢查，提示為潰瘍性結(jié)腸炎，并給予5—氨基水楊酸制劑治療。心率78次/分，律齊，無(wú)雜音。病例2 病例摘要：女性，30歲，反復(fù)腹瀉伴黏液膿血便3年，加重伴發(fā)熱一周，外院化驗(yàn)大便檢查，紅白細(xì)胞滿視野，曾作結(jié)腸鏡檢查，提示為潰瘍性結(jié)腸炎，并給予5—氨基水楊酸制劑治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞，近日由于飲食不當(dāng)，再次出現(xiàn)膿血便，每日7～8次，℃，為進(jìn)一步治療，收住我科，入院查體，℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg，體重50kg。近年來(lái)研制成5ASA的特殊制劑，統(tǒng)稱為美沙拉嗪，如：惠迪片。（4）急性闌尾炎：腹痛少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛點(diǎn)限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，WBC增高，剖腹探查。B超CT示腸壁明顯增厚。④PPD試驗(yàn)（+）。（3）入院查體，腹部平軟，右下腹輕壓痛 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 行血沉及X線檢查。治療上抗結(jié)核并應(yīng)注意休息營(yíng)養(yǎng)，積極治療，腸外結(jié)核有助于預(yù)防。臨床思維 腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，易發(fā)出于回盲部，、腹瀉、腹塊等。藥物有，異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。（3）阿米巴病或血吸蟲(chóng)性肉芽腫：出現(xiàn)果醬樣大便。也可行X線檢查，病變腸斷呈跳躍征相。①女，24歲，低熱腹瀉3個(gè)月，外院給予抗炎治療，效果差，～℃之間。雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。為進(jìn)一步治療，收住我科，入院查體。（3）如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。（3）其他疾病引起的腹水：如結(jié)締組織病、縮窄性心包炎等。女性還需注意卵巢有無(wú)病變，抽腹水可見(jiàn)為滲出液，并見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。腹部稍膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作。積極防治肝病，避免并發(fā)癥。尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯腹水或水腫時(shí)慎用鈉劑。腹水患者（尿量+1000ml），缺鉀者補(bǔ)KCl，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。供給熱量和足量維生素。（2）還應(yīng)與引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。輔助檢查：血氨100微克/分升。適用于血pH偏高的患者。灌腸或?qū)a二、藥物治療（一）減少腸道氨的生成和吸收乳果糖乳梨醇對(duì)于乳糖酶缺乏者可用乳糖口服抗生素 口服新霉素24g/d或巴龍霉素，去甲萬(wàn)古霉素，利福昔明。減量使用安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。一、一般治療開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d。1請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷？ 2 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4 請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案： 診斷： 肝硬化失代償期并肝性腦病 2 診斷依據(jù)：1）有乙肝及肝硬化癥狀及體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2）出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3）腹部查體：腹部移動(dòng)性濁音（+）3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目進(jìn)一步行腹部超聲及血氨、肝功能等檢查。思考題：1肝硬化常見(jiàn)病因和臨床表現(xiàn)有哪些？ 2肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？ 3 肝硬化的腹水治療方法？第 四 節(jié) 肝性腦病病例1 病史摘要 患者，男，40歲，既往慢性乙型肝炎7年，肝硬化3年，高血壓、冠心病3個(gè)月，入院前3～4天因飲食不節(jié)制，出現(xiàn)一過(guò)性腹瀉，在社區(qū)醫(yī)院靜點(diǎn)甘利欣時(shí)然出現(xiàn)神志不清，伴抽搐 而入院，入院時(shí)查體：T37℃，P106次/100mmHg，顏面灰黯，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心率106次/min律整，未聞及雜音，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，肱二頭、肱三頭反射存在，膝反射存在，踝陣攣（+），雙側(cè)巴彬斯征（），入院診斷：肝性腦病、肝硬化失代償期，慢性乙型肝炎。失代償期主要表現(xiàn)為肝功能不全和門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血是主要并發(fā)癥。（4）其他治療：①保護(hù)腦細(xì)胞功能，防治腦水腫； 6 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？誘因明確且容易消除者的預(yù)后較好，有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。宜用植物蛋白。減量使用地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。查體可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。腦電圖檢查有時(shí)有特異性表現(xiàn)?？梢?jiàn)肝掌及蜘蛛痣，雙側(cè)鞏膜輕度黃染 腹平坦，全腹未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾臟左側(cè)肋緣下約4cm，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。問(wèn)題1請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷？ 2 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1診斷 肝炎后肝硬化失代償期合并肝性腦病。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，可見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，雙側(cè)鞏膜輕度黃染，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。近日來(lái)夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象?；颊哂?年前因反復(fù)嘔血、黑便收住我科，確診為“肝炎后肝硬化失代償期”，經(jīng)治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后自服“保肝類藥物”治療。（4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療。便潛血有時(shí)陽(yáng)性，胃鏡檢查及病理活檢有助于確診。查體無(wú)肝掌及蜘蛛痣。3）腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。雙側(cè)鞏膜無(wú)黃染。體格檢查：℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/70mmHg，臥位。嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，呈非噴射性，量約250ml。（2）、胃癌（3）、消化性潰瘍 5 治療方案（1）、禁食、輸血、輸液（2）、三腔二囊管壓迫（3）、經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎述止血（4）、賁門周圍血管離斷術(shù) 6預(yù)后及預(yù)防措施 內(nèi)科及時(shí)有效治療，預(yù)后良好，手術(shù)指征：大量出血時(shí)，內(nèi)科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時(shí)如：穿孔，永久性幽門梗阻，癌變。入院查體：腹部可見(jiàn)一手術(shù)疤痕，稍隆起，肝臟未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度浮腫。病例2 病例摘要 患者 男、75歲，20余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，經(jīng)檢查診斷為“乙型肝炎”，隨后B超檢查發(fā)出肝硬化，治療后癥狀緩解。輔助檢查：Hb48g/L 問(wèn)題1請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷？ 2 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請(qǐng)?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？ 參考答案 ：1診斷：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)消化性潰瘍（十二指腸球部潰瘍）胃癌待排2診斷依據(jù)：（1）、青壯年男性，35歲（2）、上腹部不適，反酸、噯氣、病史3年，空腹時(shí)加重，進(jìn)食或腹用抑酸劑后可緩解，近一天來(lái)出現(xiàn)嘔血、黑便。思考題：1．消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？2．消化性潰瘍的診斷與鑒別診斷？ ?第二節(jié) 上消化道出血病例1 病例摘要 患者、男性、35歲、以反復(fù)上腹部不適，反酸3年伴嘔血、黑便 1天為主訴入院，3年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)上腹部不適伴反酸，噯氣，空腹時(shí)較明顯，進(jìn)食或服用甲氫咪呱后緩解。死亡的主要原因是并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，要注意與其他疾病的鑒別。（3）增強(qiáng)胃粘膜防御功能。② 胃癌：病情多進(jìn)行性加重，可表現(xiàn)有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等癥狀。患者訴近20年來(lái)自覺(jué)上腹部不適，伴有燒灼、噯氣現(xiàn)象、飯后加重。雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮膚黏膜無(wú)黃染。近兩年來(lái)上述癥狀加重，食欲明顯減退，體重下降約20公斤。6答：由于內(nèi)科有效的治療，預(yù)后遠(yuǎn)較過(guò)去為佳，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1%以下。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更強(qiáng)，且作用持久。5治療方案（1）首先診斷是否有Hp感染。4 鑒別診斷① 慢性胃炎：多無(wú)典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)，有時(shí)臨床表現(xiàn)與潰瘍難以鑒別，胃鏡檢查有助于確診?；颊哂?0余年前反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛不適、伴有反酸現(xiàn)象，疼痛多于饑餓或夜間發(fā)作。劍突下輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。神志清楚，全身皮膚黏膜無(wú)黃染。近兩個(gè)月來(lái)上述癥狀加重，進(jìn)食后即出現(xiàn)上腹痛。第二篇：消化內(nèi)科實(shí)習(xí)指南消化內(nèi)科實(shí)習(xí)指南第一節(jié) 胃炎和消化性潰瘍病例1 病例摘要 患者，男，40歲，漢族。因此要善于收集臨床資料，并認(rèn)真地進(jìn)行分析判斷，這些臨床癥狀體征是原發(fā)于消化系疾病，還是其他疾病在消化道的反映。但在另一個(gè)上腹痛病例，癥狀不典型。：一般而言，具有典型表現(xiàn)或較簡(jiǎn)單的疾病幾乎無(wú)需考慮和其他疾病的鑒別僅僅通過(guò)病史和視診即可直接作出診斷，如急性胃腸炎，即是直接診斷。在腹部叩診中，要特別注意檢查鼓音，移動(dòng)性濁音。這些內(nèi)容對(duì)于消化系疾病的診斷治療往往顯得十分重要。臨床醫(yī)生掌握問(wèn)診方法，抓住問(wèn)診要點(diǎn)，學(xué)會(huì)善于從病史中得到啟示，然后進(jìn)行宏觀和微觀的體檢，并善于用簡(jiǎn)單的方法收集臨床資料，即使在設(shè)備較好的醫(yī)療單位，客觀檢查的結(jié)果也應(yīng)與完善的病史和體檢材料相對(duì)照，然后進(jìn)行綜合分析，去偽存真，去粗取精，作出合理診斷。但也可能先有客觀發(fā)現(xiàn)（如普查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白的異常），然后進(jìn)一步檢查而確定診斷的。對(duì)一些疑難病例，不易很快作出診斷，而對(duì)一些急癥病人，不能等到確診之后才開(kāi)始治療，對(duì)這些病人，可根據(jù)初步印象，給予必要的處理。㈡、應(yīng)始終把確立診斷作為第一任務(wù)當(dāng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后，作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，首先接觸的是病人，而病人就診的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表現(xiàn)可因人因地而異，因此，可同病異癥，也可異病同癥，所以，醫(yī)生應(yīng)該先認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)，明確診斷，然后針對(duì)病因治療，如果把現(xiàn)象當(dāng)本質(zhì)，把癥狀當(dāng)做疾病，又滿足于隨癥施治，問(wèn)病給藥，則是本末倒置。二、消化病學(xué)的實(shí)習(xí)方法㈠、實(shí)習(xí)好消化內(nèi)科的前提和基礎(chǔ)消化科是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)重要的分支，是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室之一，因此，同學(xué)們應(yīng)該重視該科的實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)中，應(yīng)該特別注意有關(guān)的實(shí)習(xí)方法。單硝酸山梨醇酯。127。127。即抗酸和加強(qiáng)胃粘膜屏障。攻擊因子主要是胃酸，胃蛋白酶以及近年提出的幽門螺桿菌。HP感染和胃癌也有一定的關(guān)系。③結(jié)腸息肉電灼術(shù)及結(jié)腸粘膜切除術(shù)。對(duì)于診斷胃粘膜下病灶和大的胃皺襞也優(yōu)于一般的內(nèi)鏡。的惡性腫瘤的分期最有價(jià)值。可以在屏幕上顯示超聲影象。㈡近年來(lái)出現(xiàn)新技術(shù)和新進(jìn)展內(nèi)窺鏡檢查是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要方法之一。形態(tài)學(xué)研究已從光鏡觀發(fā)展到電鏡的微觀，而且，深入研究了微觀的細(xì)胞功能，使我們從細(xì)胞水平了解臟器的功能和疾病的病理生理。但進(jìn)入了五十年代，這種優(yōu)勢(shì)逐漸被心血管診療技術(shù)的快速發(fā)展所取代。對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室之一。第一篇：消化內(nèi)科實(shí)習(xí)指南消化內(nèi)科實(shí)習(xí)指南一、本學(xué)科的研究范圍消化內(nèi)科是研究?jī)?nèi)科消化系統(tǒng)病的一門學(xué)科。消化系統(tǒng)不僅包括的器官最多，而且是臨床疾病發(fā)生率較高的系統(tǒng)。在本世紀(jì)在三，四十年代里，由于對(duì)消化生理的研究和ｘ線診斷技術(shù)及腹部外科手術(shù)的快速發(fā)展，人們對(duì)消化系疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平也提高得很快，超過(guò)了內(nèi)科領(lǐng)域里其他學(xué)科的發(fā)展。消化病學(xué)的基礎(chǔ)研究，也逐漸被重視并與世界水平日益接近。分子生物學(xué)的研究，使我們從分子水平了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，許多舊的觀點(diǎn)得到了更新。127。127。127。②食管靜脈曲張圈套結(jié)扎術(shù)，食管狹窄擴(kuò)張及內(nèi)支架置放術(shù)，賁門失馳緩癥壓力測(cè)定及氣囊擴(kuò)張術(shù)。它與消化性潰瘍的關(guān)系也是很密切。關(guān)于消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制，目前比較公認(rèn)的是SHAY和SUN的提出的平衡學(xué)說(shuō)，即潰瘍的形成是攻擊因子和防御因子失去平衡所造成的。平衡學(xué)說(shuō)導(dǎo)致了治療潰瘍病的兩個(gè)獨(dú)立的治療體系。的病因仍然不明，可能是環(huán)境因素中的感染，細(xì)菌產(chǎn)物等作用于宿主免疫系統(tǒng)，由于遺傳的易感性，使免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)異常，反饋機(jī)制失調(diào)，從而激活靶細(xì)胞，作出持續(xù)和明顯的免疫反應(yīng)，IBD的治療目前廣泛采用5氨基水楊酸(5ASA)amp。目前在預(yù)防第一次出血的藥物選擇為βamp。127。目前已不再用內(nèi)鏡下硬化劑注射預(yù)防食管靜脈曲張出血，內(nèi)鏡下套扎已取代硬化劑注射。因此同學(xué)們?cè)趯?shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)中應(yīng)該特別注意這些基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并真正做到理論與實(shí)踐的結(jié)合。對(duì)病情的演變，可以作到心中有數(shù)，注意預(yù)防，如果在病程中出現(xiàn)并發(fā)癥，不至于束手無(wú)策，對(duì)防止復(fù)發(fā)或延緩發(fā)展也可大致有把握。大多數(shù)情況下，總是先有病人訴說(shuō)，經(jīng)過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)客觀變異，然后作出診斷。但問(wèn)好病史和做好體格檢查始終是建立診斷的基礎(chǔ)，是對(duì)臨床醫(yī)生的基本要求。㈢、注意把握學(xué)科的特點(diǎn)由于消化科疾病有其自身的特點(diǎn)，因此在實(shí)習(xí)中，除了注意學(xué)習(xí)應(yīng)用常規(guī)的問(wèn)病史、查體的方法外，還應(yīng)注意以下問(wèn)題：：應(yīng)注意患者年齡和性別、職業(yè)、生活習(xí)慣以及過(guò)去史等內(nèi)容。在觸診中要注意腹肌緊張度、有無(wú)壓痛及反跳痛，對(duì)于腹部包塊應(yīng)仔細(xì)鑒別實(shí)質(zhì)性包塊，囊性包塊