【正文】 征監(jiān)護；②維持水電解質平衡，維持血容量；③解痙鎮(zhèn)痛：阿托品針劑或6542針劑肌內注射，2~3次/日，疼痛劇烈者可加用哌替啶針劑；④減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓；⑤抑制胃酸和胰液分泌：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、胰升糖素、降鈣素和生長抑素；⑥抗菌藥物；⑦抑制胰酶活性：抑肽酶等；⑦腹膜透析；⑧處理多臟器功能衰竭。進一步確診需要的檢查項目 繼續(xù)查血尿淀粉酶及腹部CT檢查 4鑒別診斷 ① 急性胃炎：多有不潔飲食等誘因，發(fā)作時多有腹痛、惡心嘔吐等癥狀，腹痛多可耐受，實驗室檢查血尿淀粉酶增加不明顯。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮膚黏膜無黃染。在我院門診急查血淀粉酶示1940U/L，為進一步治療，急診收入我科。思考題 潰瘍性結腸炎的臨床表現(xiàn)及臨床分型有哪些？ 2 潰瘍性結腸炎的鑒別診斷與哪些相鑒別？ 3 克羅恩病的臨床表現(xiàn)有哪些？第七節(jié) 胰腺炎病例1 病歷摘要 患者，XXX，女，49歲，漢族。結腸鏡檢查是診斷與鑒別診斷最重要的手段，本病需與慢性菌痢，阿米巴腸炎，結腸Ca等鑒別，本病診斷首選氨基水揚酸制劑，如SASP，美沙拉嗪等，重型者可用糖皮質激素或免疫抑制劑，本病慢性持續(xù)活動或反復發(fā)作頻繁者，預后較差。（3）手術治療 預后及預防措施有哪些？本病呈慢性過程，大部分患者反復發(fā)作，輕型及長期緩解者愈后較好，病程漫長者癌變危險性增加，注意隨訪。適應：輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質激素治療已有緩解者方法：1g/d，qid；病情緩解后減量使用；維持量2g/d，分次口服，維持1～2年。（6）腸易激綜合征：出現(xiàn)腹痛腹瀉，無便血，體重無變化，腸鏡檢查：未見異常。（2）阿米巴性腸炎：急性期可出現(xiàn)果醬樣大便，大便培養(yǎng)可培養(yǎng)出阿米巴滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療，癥狀可改善。（2）結腸鏡檢查，提示為潰瘍性結腸炎，并給予5—氨基水楊酸制劑治療。心率78次/分，律齊，無雜音。病例2 病例摘要：女性，30歲，反復腹瀉伴黏液膿血便3年，加重伴發(fā)熱一周，外院化驗大便檢查，紅白細胞滿視野，曾作結腸鏡檢查，提示為潰瘍性結腸炎，并給予5—氨基水楊酸制劑治療，癥狀時好時壞，近日由于飲食不當，再次出現(xiàn)膿血便，每日7～8次，℃，為進一步治療，收住我科，入院查體，℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg，體重50kg。近年來研制成5ASA的特殊制劑，統(tǒng)稱為美沙拉嗪，如：惠迪片。（4）急性闌尾炎：腹痛少見，轉移性右下腹痛，壓痛點限于麥氏點，WBC增高，剖腹探查。B超CT示腸壁明顯增厚。④PPD試驗（+）。（3）入院查體，腹部平軟，右下腹輕壓痛 進一步確診需要的檢查項目 行血沉及X線檢查。治療上抗結核并應注意休息營養(yǎng)，積極治療，腸外結核有助于預防。臨床思維 腸結核與結核性腹膜炎腸結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，易發(fā)出于回盲部，、腹瀉、腹塊等。藥物有，異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。（3）阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫：出現(xiàn)果醬樣大便。也可行X線檢查，病變腸斷呈跳躍征相。①女，24歲，低熱腹瀉3個月，外院給予抗炎治療，效果差，～℃之間。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。為進一步治療，收住我科，入院查體。（3）如有大量腹水，可適當放腹水以減輕癥狀。（3）其他疾病引起的腹水：如結締組織病、縮窄性心包炎等。女性還需注意卵巢有無病變，抽腹水可見為滲出液，并見腫瘤細胞。腹部稍膨隆，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陽性 雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。神志清楚，語言流利，查體合作。積極防治肝病，避免并發(fā)癥。尿少時慎用鉀劑，明顯腹水或水腫時慎用鈉劑。腹水患者（尿量+1000ml），缺鉀者補KCl，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。供給熱量和足量維生素。（2）還應與引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。輔助檢查：血氨100微克/分升。適用于血pH偏高的患者。灌腸或導瀉二、藥物治療（一）減少腸道氨的生成和吸收乳果糖乳梨醇對于乳糖酶缺乏者可用乳糖口服抗生素 口服新霉素24g/d或巴龍霉素，去甲萬古霉素，利福昔明。減量使用安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。一、一般治療開始數(shù)日禁食蛋白質，神志清楚后，可逐步增加蛋白質至40~60g/d。1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4 請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？參考答案： 診斷： 肝硬化失代償期并肝性腦病 2 診斷依據(jù)：1）有乙肝及肝硬化癥狀及體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2）出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3）腹部查體：腹部移動性濁音（+）3 進一步確診需要的檢查項目進一步行腹部超聲及血氨、肝功能等檢查。思考題：1肝硬化常見病因和臨床表現(xiàn)有哪些？ 2肝硬化常見并發(fā)癥有哪些？ 3 肝硬化的腹水治療方法？第 四 節(jié) 肝性腦病病例1 病史摘要 患者，男，40歲，既往慢性乙型肝炎7年，肝硬化3年，高血壓、冠心病3個月，入院前3～4天因飲食不節(jié)制，出現(xiàn)一過性腹瀉，在社區(qū)醫(yī)院靜點甘利欣時然出現(xiàn)神志不清，伴抽搐 而入院，入院時查體：T37℃，P106次/100mmHg，顏面灰黯，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心率106次/min律整，未聞及雜音，四肢關節(jié)活動自如，肱二頭、肱三頭反射存在，膝反射存在，踝陣攣（+），雙側巴彬斯征（），入院診斷：肝性腦病、肝硬化失代償期，慢性乙型肝炎。失代償期主要表現(xiàn)為肝功能不全和門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血是主要并發(fā)癥。（4）其他治療：①保護腦細胞功能，防治腦水腫； 6 預后及預防措施有哪些？誘因明確且容易消除者的預后較好，有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預后也差。宜用植物蛋白。減量使用地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。查體可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。腦電圖檢查有時有特異性表現(xiàn)?？梢姼握萍爸┲腽耄p側鞏膜輕度黃染 腹平坦，全腹未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾臟左側肋緣下約4cm，雙側巴彬斯基征陽性。問題1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？參考答案1診斷 肝炎后肝硬化失代償期合并肝性腦病。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，可見肝掌及蜘蛛痣，雙側鞏膜輕度黃染，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。近日來夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象?；颊哂?年前因反復嘔血、黑便收住我科，確診為“肝炎后肝硬化失代償期”，經(jīng)治療，好轉出院，出院后自服“保肝類藥物”治療。（4）外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療。便潛血有時陽性，胃鏡檢查及病理活檢有助于確診。查體無肝掌及蜘蛛痣。3）腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。雙側鞏膜無黃染。體格檢查：℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/70mmHg，臥位。嘔吐物為咖啡色胃內容物，呈非噴射性，量約250ml。（2）、胃癌（3）、消化性潰瘍 5 治療方案（1）、禁食、輸血、輸液（2）、三腔二囊管壓迫（3）、經(jīng)內鏡硬化劑注射及血管套扎述止血（4）、賁門周圍血管離斷術 6預后及預防措施 內科及時有效治療，預后良好，手術指征：大量出血時，內科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時如：穿孔，永久性幽門梗阻，癌變。入院查體：腹部可見一手術疤痕，稍隆起，肝臟未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。病例2 病例摘要 患者 男、75歲，20余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，經(jīng)檢查診斷為“乙型肝炎”，隨后B超檢查發(fā)出肝硬化，治療后癥狀緩解。輔助檢查：Hb48g/L 問題1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進一步確診需要的檢查項目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預后及預防措施有哪些？ 參考答案 ：1診斷：上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)消化性潰瘍（十二指腸球部潰瘍）胃癌待排2診斷依據(jù)：（1）、青壯年男性，35歲（2）、上腹部不適，反酸、噯氣、病史3年，空腹時加重，進食或腹用抑酸劑后可緩解，近一天來出現(xiàn)嘔血、黑便。思考題：1．消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？2．消化性潰瘍的診斷與鑒別診斷？ ?第二節(jié) 上消化道出血病例1 病例摘要 患者、男性、35歲、以反復上腹部不適，反酸3年伴嘔血、黑便 1天為主訴入院，3年來反復出現(xiàn)上腹部不適伴反酸，噯氣，空腹時較明顯，進食或服用甲氫咪呱后緩解。死亡的主要原因是并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)無特異性，要注意與其他疾病的鑒別。（3）增強胃粘膜防御功能。② 胃癌：病情多進行性加重，可表現(xiàn)有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等癥狀?；颊咴V近20年來自覺上腹部不適，伴有燒灼、噯氣現(xiàn)象、飯后加重。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮膚黏膜無黃染。近兩年來上述癥狀加重，食欲明顯減退，體重下降約20公斤。6答：由于內科有效的治療，預后遠較過去為佳，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1%以下。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更強，且作用持久。5治療方案（1）首先診斷是否有Hp感染。4 鑒別診斷① 慢性胃炎：多無典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)，有時臨床表現(xiàn)與潰瘍難以鑒別，胃鏡檢查有助于確診。患者于20余年前反復出現(xiàn)上腹部疼痛不適、伴有反酸現(xiàn)象，疼痛多于饑餓或夜間發(fā)作。劍突下輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性。神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染。近兩個月來上述癥狀加重，進食后即出現(xiàn)上腹痛。第二篇：消化內科實習指南消化內科實習指南第一節(jié) 胃炎和消化性潰瘍病例1 病例摘要 患者，男，40歲，漢族。因此要善于收集臨床資料，并認真地進行分析判斷，這些臨床癥狀體征是原發(fā)于消化系疾病，還是其他疾病在消化道的反映。但在另一個上腹痛病例，癥狀不典型。：一般而言，具有典型表現(xiàn)或較簡單的疾病幾乎無需考慮和其他疾病的鑒別僅僅通過病史和視診即可直接作出診斷，如急性胃腸炎，即是直接診斷。在腹部叩診中，要特別注意檢查鼓音，移動性濁音。這些內容對于消化系疾病的診斷治療往往顯得十分重要。臨床醫(yī)生掌握問診方法，抓住問診要點，學會善于從病史中得到啟示，然后進行宏觀和微觀的體檢，并善于用簡單的方法收集臨床資料，即使在設備較好的醫(yī)療單位，客觀檢查的結果也應與完善的病史和體檢材料相對照，然后進行綜合分析，去偽存真，去粗取精，作出合理診斷。但也可能先有客觀發(fā)現(xiàn)（如普查時發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白的異常），然后進一步檢查而確定診斷的。對一些疑難病例，不易很快作出診斷，而對一些急癥病人，不能等到確診之后才開始治療，對這些病人，可根據(jù)初步印象，給予必要的處理。㈡、應始終把確立診斷作為第一任務當進入臨床實習之后，作為一名實習醫(yī)生，首先接觸的是病人，而病人就診的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表現(xiàn)可因人因地而異，因此，可同病異癥，也可異病同癥，所以，醫(yī)生應該先認識疾病本質，明確診斷，然后針對病因治療，如果把現(xiàn)象當本質，把癥狀當做疾病，又滿足于隨癥施治，問病給藥，則是本末倒置。二、消化病學的實習方法㈠、實習好消化內科的前提和基礎消化科是內科學的一個重要的分支，是實習的重點科室之一，因此，同學們應該重視該科的實習，實習中，應該特別注意有關的實習方法。單硝酸山梨醇酯。127。127。即抗酸和加強胃粘膜屏障。攻擊因子主要是胃酸，胃蛋白酶以及近年提出的幽門螺桿菌。HP感染和胃癌也有一定的關系。③結腸息肉電灼術及結腸粘膜切除術。對于診斷胃粘膜下病灶和大的胃皺襞也優(yōu)于一般的內鏡。的惡性腫瘤的分期最有價值?？梢栽谄聊簧巷@示超聲影象。㈡近年來出現(xiàn)新技術和新進展內窺鏡檢查是現(xiàn)代醫(yī)學的重要方法之一。形態(tài)學研究已從光鏡觀發(fā)展到電鏡的微觀，而且，深入研究了微觀的細胞功能，使我們從細胞水平了解臟器的功能和疾病的病理生理。但進入了五十年代，這種優(yōu)勢逐漸被心血管診療技術的快速發(fā)展所取代。對于實習同學來說，是實習的重點科室之一。第一篇：消化內科實習指南消化內科實習指南一、本學科的研究范圍消化內科是研究內科消化系統(tǒng)病的一門學科。消化系統(tǒng)不僅包括的器官最多，而且是臨床疾病發(fā)生率較高的系統(tǒng)。在本世紀在三，四十年代里，由于對消化生理的研究和ｘ線診斷技術及腹部外科手術的快速發(fā)展，人們對消化系疾病的認識和診治水平也提高得很快，超過了內科領域里其他學科的發(fā)展。消化病學的基礎研究，也逐漸被重視并與世界水平日益接近。分子生物學的研究，使我們從分子水平了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，許多舊的觀點得到了更新。127。127。127。②食管靜脈曲張圈套結扎術，食管狹窄擴張及內支架置放術，賁門失馳緩癥壓力測定及氣囊擴張術。它與消化性潰瘍的關系也是很密切。關于消化性潰瘍的發(fā)病機制，目前比較公認的是SHAY和SUN的提出的平衡學說，即潰瘍的形成是攻擊因子和防御因子失去平衡所造成的。平衡學說導致了治療潰瘍病的兩個獨立的治療體系。的病因仍然不明，可能是環(huán)境因素中的感染，細菌產(chǎn)物等作用于宿主免疫系統(tǒng)，由于遺傳的易感性，使免疫應答的調節(jié)異常，反饋機制失調，從而激活靶細胞，作出持續(xù)和明顯的免疫反應，IBD的治療目前廣泛采用5氨基水楊酸(5ASA)amp。目前在預防第一次出血的藥物選擇為βamp。127。目前已不再用內鏡下硬化劑注射預防食管靜脈曲張出血，內鏡下套扎已取代硬化劑注射。因此同學們在實習前、實習中應該特別注意這些基礎知識的學習，并真正做到理論與實踐的結合。對病情的演變，可以作到心中有數(shù)，注意預防，如果在病程中出現(xiàn)并發(fā)癥，不至于束手無策，對防止復發(fā)或延緩發(fā)展也可大致有把握。大多數(shù)情況下，總是先有病人訴說，經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)客觀變異，然后作出診斷。但問好病史和做好體格檢查始終是建立診斷的基礎，是對臨床醫(yī)生的基本要求。㈢、注意把握學科的特點由于消化科疾病有其自身的特點，因此在實習中，除了注意學習應用常規(guī)的問病史、查體的方法外，還應注意以下問題：：應注意患者年齡和性別、職業(yè)、生活習慣以及過去史等內容。在觸診中要注意腹肌緊張度、有無壓痛及反跳痛，對于腹部包塊應仔細鑒別實質性包塊，囊性包塊