【正文】 i)上消化道出血。o)，而出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。,第五十四頁，共五十八頁。有主張?jiān)诩毙?j237。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，劑量0.2～0.3u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h后停藥。n)。止血24h后，放氣觀察1～2天才拔管。n)，使出血的血管被堵塞而止血。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。guǎn)收縮，周圍組織腫脹壓迫血管(xu232。,3）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。ngm249。,（1）內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，一般(yībān)可收到立即止血的效果。,第四十一頁，共五十八頁。n chu225。最好通過測(cè)定中心靜脈壓來監(jiān)測(cè)(jiān c232。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血(chū xiě)達(dá)24h。但在活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽性率可達(dá)50%～77%。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。n)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。,二、化驗(yàn)檢查 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間(sh237。ng)炎等可引起膽道出血。,（六）食管賁門粘膜撕裂癥 本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人。ng)出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。h242。)自身消化。,1．急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端(xi224。ng)出血病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出判斷。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。,第十九頁，共五十八頁。zhōng)尤以十二指腸球部潰瘍居多。,第十六頁，共五十八頁。其他少見的病因有食管(sh237。n)甚至停止。 2.胃管抽出物有較多新鮮血。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15109/L。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血(chū xiě)。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。)，測(cè)中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。 jiǎn)、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。,第二頁，共五十八頁。nd224。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。,第三頁，共五十八頁。,有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。 當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨撸}壓縮小。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。n)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 5．腸鳴音活躍。,上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。c236。,第十七頁，共五十八頁。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。ngl236?？赡芤蚋喂δ軠p退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。,據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜(zhān m243。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。sh237。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生(fāshēng)休克。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊(dǎnn225。對(duì)一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)(fāxi224。如若延誤時(shí)間(sh237。,（二）選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。,(三）X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。,第三十六頁，共五十八頁。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入平衡(p237。,對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。 （一）非食管靜脈曲張出血的治療 1．組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。每次口服1