【正文】 第八章 附則第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險，參照本辦法執(zhí)行。第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險證卡或偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險金，并可處1000元以下的罰款。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立和完善。第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；(二)交通、醫(yī)療事故；(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；(四)出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間；(五)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的；(六)超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；(七)其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫(yī)療費用。第四章 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶第二十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相擠占。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。第六條 勞動保障行政部門管理基本醫(yī)療保險工作的主要職責(zé)：(一)編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；(二)貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法；(三)會同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營等情況進(jìn)行監(jiān)督；(四)對執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；(五)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店資格審定辦法，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點資格審查和年審；(六)會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門監(jiān)督、檢查和考核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險，共同繳納基本醫(yī)療保險費。（三）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中所需的名冊、目錄、表格、協(xié)議等，由市醫(yī)療保險局統(tǒng)一制作。職工在退休前自負(fù)的門急診醫(yī)療費用未達(dá)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)繼續(xù)自負(fù)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規(guī)定執(zhí)行。職工未出示醫(yī)療保險憑證所發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險基金和附加基金也不予結(jié)算。三、三、醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受（一）用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費和地方附加醫(yī)療保險費（以下簡稱醫(yī)療保險費），繳費基數(shù)和繳費與基本養(yǎng)老保險一致。一、一、適用范圍（一）《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。具體管理辦法另行制定。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費用控制指標(biāo)、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費按醫(yī)院級別和物價部門的定價標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付。（五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院700元。第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。第十五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪用。（二）當(dāng)年繳清欠費的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。市 長：二○一一年一月十日綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第一章 總 則第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹的意見的通知》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。第八章 附則第六十五條 城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和除本辦法第十五條規(guī)定的破產(chǎn)、改制企業(yè)、再就業(yè)服務(wù)中心以外的用人單位終止、解除勞動合同人員的基本醫(yī)療保險辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。第五十八條 違反本辦法有關(guān)衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價管理等規(guī)定的，由有關(guān)行政管理部門依照有關(guān)規(guī)定予以處理。第五十二條 建立特困人員醫(yī)療救助制度，幫助特困人員減輕個人的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。補充醫(yī)療保險費在本單位職工工資總額4％以內(nèi)的部分，可列入成本。第四十五條 市衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價行政管理部門應(yīng)根據(jù)國家、省、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定和要求，加強對定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度，調(diào)整藥品價格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第四十條 定點零售藥店必須保證基本醫(yī)療用藥的品種和質(zhì)量，必須向持有藥品經(jīng)營許可證的單位采購經(jīng)藥檢部門檢驗合格的藥品，并執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品價格標(biāo)準(zhǔn)。第三十五條 下列醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金、個人賬戶資金不予支付：（一）除本辦法有規(guī)定的外，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）就醫(yī)或購藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用；（三）因違法犯罪、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）應(yīng)在其他保險或其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費用。第二十九條 職工、退休人員患部分重癥疾病在門診治療，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金對職工按80％的比例支付，對退休人員按85％的比例支付。第二十七條 職工繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限和實際繳費年限）男性累計滿30年、女性累計滿25年的，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。職工調(diào)出、調(diào)入本市的，其個人賬戶儲存資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移。第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參加基本醫(yī)療保險的職工、退休人員建立個人賬戶，實行社會保障卡（IC卡）管理。對職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費免征個人所得稅。第八條 職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，并按2％繳納基本醫(yī)療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外籍人員）的基本醫(yī)療保險和有關(guān)事項的管理，適用本辦法。財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、地稅、審計、物價等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險有關(guān)工作。用人單位應(yīng)按上年度全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險費，具體辦法由市勞動和社會保障行政管理部門制定。第十五條 經(jīng)確認(rèn)的特困國有企業(yè)和破產(chǎn)、改制國有企業(yè)解除勞動合同的職工以及出再就業(yè)服務(wù)中心解除托管協(xié)議、解除勞動合同的職工，可適當(dāng)降低由用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的比例；國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心托管的職工，其個人和用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)可適當(dāng)降低，并均由再就業(yè)服務(wù)中心繳納。下列資金納入統(tǒng)籌基金：（一）統(tǒng)籌基金的利息；（二）統(tǒng)籌基金的滯納金；（三）依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。審計部門應(yīng)定期對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行審計。（三）統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)的最高支付限額，按上年度全市職工平均工資的4倍左右確定。第三十二條 職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同用人單位指定當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費用按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報銷，具體辦法，由市勞動和社會保障行政管理部門制定。第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)。第四十三條 職工、退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。第四十八條 職工、退休人員在1個年度內(nèi)醫(yī)療費用超過一定限額的部分，由商業(yè)保險公司和個人按一定比例負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險公司累計賠付醫(yī)療費用的最高限額為30萬元。國家公務(wù)員醫(yī)療補助范圍，按《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負(fù)責(zé)退休費發(fā)放的單位賠償。勞動和社會保障行政管理部門接到舉報投訴后，應(yīng)及時予以查處。第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起實施，具體實施步驟，由市勞動和社會保障行政管理部門安排。第二章 基金管理第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。第三章 基金征繳第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費的，退還其多繳費用。第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 %）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。（二）達(dá)到法定退休年齡，但繳費不足20年的參保人員，以清償當(dāng)年醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，按7%的繳費比例，由單位或個人一次性躉繳補足20年后，不再繳納醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費之日起，滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入（成建制參保除外）。第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應(yīng)及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。門診醫(yī)療費主要由個人賬戶支付，住院醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付。（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級、二級和三級定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標(biāo)準(zhǔn)支付后，再按前款標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：（一）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費15％的費用；（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個人先自付一定比例的費用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）。人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理辦法。第三十八條 因定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告?zhèn)浒?。第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（三）因自傷、自殘、醉酒