【正文】 醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。七、消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場所。消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。對重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。銳器傷后應(yīng)在4h內(nèi)完成評估和處置 （乙肝、丙肝、HIV等），如未進(jìn)行檢測須立即抽患者血液進(jìn)行檢查。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。手衛(wèi)生制度一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“七步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。三、治療室應(yīng)每日通風(fēng)、濕式清掃，清掃物品要專用，每日至少用紫外線照射消毒一次，每次60分鐘，并登記。（三）拖布：應(yīng)有明顯標(biāo)記，嚴(yán)格分區(qū)使用。十一、患者排泄物及嘔吐物、引流液、體液可直接倒入廁所。七、血壓計(jì)袖帶應(yīng)保持清潔，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。三、各病區(qū)末端至少設(shè)一間隔離病房。當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。門診、急診感染管理制度一、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時(shí)消毒。手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無菌敷料柜，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。九、手術(shù)后器械、物品先進(jìn)行無害此處理后清洗、擦干、上油；查對品名、數(shù)量，放置滅菌指示劑，標(biāo)明日期；有菌、無菌要分類放置，并有明顯標(biāo)記。三、手術(shù)室每天進(jìn)行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時(shí)；每同地面空氣消毒。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶煤超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。檢驗(yàn)科感染管理制度工作人員進(jìn)入工作崗位必須穿工作服，掛胸牌，操作時(shí)戴工作帽、口罩、手套。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。1傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。病人床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。手術(shù)室固定人員負(fù)責(zé)每月對各手術(shù)間的消毒效果監(jiān)測及術(shù)后切口感染率的監(jiān)測。藥劑科購入的消毒器械，一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品、必須嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)索證管理。，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)；每年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動(dòng)；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少2學(xué)時(shí)。醫(yī)院感染病例報(bào)告制度，應(yīng)由主管醫(yī)生于24小時(shí)之內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。十一、醫(yī)療廢物暫存處管理人員應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療廢物的登記管理工作，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時(shí)間、處理方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，登記資料至少保存三年。每個(gè)包裝物或容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識、中文標(biāo)簽，同時(shí)填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別。二、各臨床科室、門診部護(hù)士長、輔助科室負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療廢物管理責(zé)任人，要經(jīng)常組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，增強(qiáng)管理意識，落實(shí)部門醫(yī)療廢物管理職責(zé)。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。有血液凈化（透析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵循。如無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換。重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。四、醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、婦科門診人流室等重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)，流動(dòng)水洗手。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生175淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度管理制度。接觸致病微生物所污染的物品之后。在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。1氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。各室拖布分開，有標(biāo)記。肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)在隔離產(chǎn)房分娩。產(chǎn)床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風(fēng)3次。血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風(fēng)30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時(shí)。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25℃以下、相對濕度為40～60%時(shí)，有效期為七天；其它材料，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。⑷B～D試驗(yàn)：每天滅菌前進(jìn)行，有記錄。下送完畢后，回收污物車及時(shí)用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品區(qū)域中。1不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。⑷BD試驗(yàn)：每天滅菌前進(jìn)行，有記錄。一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃。進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室專用拖鞋、衣、褲、帽。十五、對呼吸機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用含氯消毒劑浸泡消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。七、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。洗手，戴好帽子、口罩。五、醫(yī)院感染實(shí)行分級防護(hù)的原則基本防護(hù)適用對象：一般醫(yī)、護(hù)、技人員防護(hù)配備：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩。五、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部最新《消毒技術(shù)規(guī)范》。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。四、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。六、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。2．在同一病區(qū)的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向院感辦匯報(bào)，并由院感辦牽頭，及時(shí)組織專家醫(yī)師、護(hù)士討論，查找感染原因，確定有無醫(yī)院感染暴發(fā)并采取有效控制措施。（3）根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。（2）感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。發(fā)生以下情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)定》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生局報(bào)告。（1）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（3）查找引起感染的原因：對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，對本院同類潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并采取相應(yīng)控制措施。3．當(dāng)發(fā)生5例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時(shí)，按規(guī)定逐級上報(bào)。要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。五、開展ICU、神經(jīng)外科等住院病人的目標(biāo)監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、口腔科等是環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的重點(diǎn)部門。滅菌首選物理方法，不能用物理方法滅菌的方可選化學(xué)方法。六、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時(shí)間。隔離患者必須使用一次性餐具。十二、床單元隔離：隔離患者有條件時(shí)住單間，保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。十六、各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者使用后的內(nèi)窺鏡，必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒。貼身內(nèi)衣不可外露。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。1潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉。凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應(yīng)室交換。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，有記錄。1每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械等要及時(shí)清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。173淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度五、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，有異常及時(shí)處理。1吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。一、洗手的指征進(jìn)入或離開病房前必須洗手。戴手套之前，脫手套之后。雙手需保持較長時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。二、對全院職工開展全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。定期做重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。不使用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。避免不必要的術(shù)前備皮。血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。四、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。三、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。十二、化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。主管醫(yī)生須即時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例登記卡》隨即送到感染科。醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識更新；每月1次有針對性地組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。供應(yīng)室負(fù)責(zé)對購入的一次性輸液器、針頭、注射器進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，合格后方可使用。感染管理科定期對重點(diǎn)科室；手術(shù)室、供應(yīng)室、嬰兒室的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測并及時(shí)反饋監(jiān)測結(jié)果。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。1治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。六