【正文】 醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。七、消毒隔離制度醫(yī)務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。特殊情況及時匯報和反饋。對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關要求。三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。銳器傷后應在4h內完成評估和處置 （乙肝、丙肝、HIV等），如未進行檢測須立即抽患者血液進行檢查。一次性無菌手套不得重復使用。手衛(wèi)生制度一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“七步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。三、治療室應每日通風、濕式清掃，清掃物品要專用，每日至少用紫外線照射消毒一次，每次60分鐘，并登記。（三）拖布：應有明顯標記，嚴格分區(qū)使用。十一、患者排泄物及嘔吐物、引流液、體液可直接倒入廁所。七、血壓計袖帶應保持清潔，被血液、體液污染時應在清潔的基礎上使用含有效氯500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。三、各病區(qū)末端至少設一間隔離病房。當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。門診、急診感染管理制度一、建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。手術室無菌物品的保存和隔離制度一、手術室應設有無菌敷料柜，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期。九、手術后器械、物品先進行無害此處理后清洗、擦干、上油；查對品名、數(shù)量，放置滅菌指示劑，標明日期；有菌、無菌要分類放置，并有明顯標記。三、手術室每天進行濕式清掃和紫外線消毒，每次照射二小時；每同地面空氣消毒。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶煤超過24小時不得使用，最好采用小包裝。保持室內清潔衛(wèi)生。檢驗科感染管理制度工作人員進入工作崗位必須穿工作服，掛胸牌，操作時戴工作帽、口罩、手套。標志不清，記錄不全均不得發(fā)放。1傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。病人床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。手術室固定人員負責每月對各手術間的消毒效果監(jiān)測及術后切口感染率的監(jiān)測。藥劑科購入的消毒器械，一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品、必須嚴格按照有關規(guī)定加強索證管理。，醫(yī)院應于12小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。全院醫(yī)務人員、管理人員以及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動；每年對全院醫(yī)務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少2學時。醫(yī)院感染病例報告制度，應由主管醫(yī)生于24小時之內電話報告醫(yī)院感染管理科。、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。十一、醫(yī)療廢物暫存處管理人員應當做好醫(yī)療廢物的登記管理工作，登記內容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時間、處理方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目，登記資料至少保存三年。每個包裝物或容器外表面應當有警示標識、中文標簽，同時填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別。二、各臨床科室、門診部護士長、輔助科室負責人為本科室醫(yī)療廢物管理責任人，要經(jīng)常組織本科室人員認真學習《醫(yī)療廢物管理條例》，增強管理意識，落實部門醫(yī)療廢物管理職責。三、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。有血液凈化（透析）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并嚴格遵循。如無手術禁忌癥，應術前洗澡，并使用抗菌皂。應保持尿流不受阻斷的引流。三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換。重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。一次性無菌手套不得重復使用。四、醫(yī)院手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、口腔科、婦科門診人流室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關，流動水洗手。醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度為加強全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，要求如下：一、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生175淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度管理制度。接觸致病微生物所污染的物品之后。在同一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。1氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換1次。各室拖布分開，有標記。肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應在隔離產(chǎn)房分娩。產(chǎn)床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風3次。血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25℃以下、相對濕度為40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關標準和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。⑷B～D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。下送完畢后，回收污物車及時用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。無菌物品應當存放于無菌物品區(qū)域中。1不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。⑷BD試驗：每天滅菌前進行，有記錄。一切清潔工作均應濕式打掃。進入手術室必須更換手術室專用拖鞋、衣、褲、帽。十五、對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用含氯消毒劑浸泡消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染。七、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。洗手，戴好帽子、口罩。五、醫(yī)院感染實行分級防護的原則基本防護適用對象：一般醫(yī)、護、技人員防護配備：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩。五、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部最新《消毒技術規(guī)范》。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。八、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。四、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。六、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。2．在同一病區(qū)的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時，科室院感監(jiān)控小組應及時向院感辦匯報，并由院感辦牽頭，及時組織專家醫(yī)師、護士討論，查找感染原因，確定有無醫(yī)院感染暴發(fā)并采取有效控制措施。（3）根據(jù)需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。（2）感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。發(fā)生以下情況時，應當按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)定》的要求，在2小時內向衛(wèi)生局報告。（1）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。（3）查找引起感染的原因：對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，對本院同類潛在的危險因素進行調查，并采取相應控制措施。3．當發(fā)生5例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時，按規(guī)定逐級上報。要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。五、開展ICU、神經(jīng)外科等住院病人的目標監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應室、內鏡室、導管室、口腔科等是環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的重點部門。滅菌首選物理方法，不能用物理方法滅菌的方可選化學方法。六、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。防護要求：按照標準預防的原則。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。隔離患者必須使用一次性餐具。十二、床單元隔離：隔離患者有條件時住單間，保持室內良好的新鮮空氣流通，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。十六、各種內鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者使用后的內窺鏡，必須進行嚴格消毒。貼身內衣不可外露。各手術間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。1潔凈手術部的凈化空調系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉。凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。1每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結果存檔。血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。173淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度五、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔離制度工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。1吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。一、洗手的指征進入或離開病房前必須洗手。戴手套之前，脫手套之后。雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。二、對全院職工開展全員性培訓，使所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。洗手液和干手設施避免二次污染。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。定期做重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。不使用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預防感染。避免不必要的術前備皮。血液透析機與水處理設備應符合國家產(chǎn)品質量規(guī)定的要求。四、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。三、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物不能混合收集。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。十二、化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執(zhí)行。、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。主管醫(yī)生須即時填寫《醫(yī)院感染病例登記卡》隨即送到感染科。醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；每月1次有針對性地組織科內業(yè)務學習或專題講座，探討當前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。，協(xié)助調查，對感染病人進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。供應室負責對購入的一次性輸液器、針頭、注射器進行滅菌效果監(jiān)測，合格后方可使用。感染管理科定期對重點科室；手術室、供應室、嬰兒室的消毒滅菌效果進行監(jiān)測并及時反饋監(jiān)測結果。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。1治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。六