【正文】 每月大掃除一次。病人出院,轉(zhuǎn)科或死亡后,床單位須進(jìn)行終末消毒處理。對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。消毒供應(yīng)室感染管理制度一、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、采用強(qiáng)行通過(guò)方式，路線不逆行。五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。回收點(diǎn)保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門(mén)窗加固防盜。無(wú)菌物品如棉簽、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手、毛巾專(zhuān)用，每天消毒。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。二、伸入組織器官的醫(yī)療用品，必須達(dá)到滅菌(不得檢出任何種微生物)；接觸皮膚、粘膜的器械用品，應(yīng)達(dá)到消毒(不得撿出微生物)。防止醫(yī)原性感染和交叉感染。八、使用手術(shù)包時(shí)，查對(duì)名稱、滅菌日，指標(biāo)劑；未達(dá)標(biāo)或消毒過(guò)期，不符合滅菌標(biāo)準(zhǔn)者嚴(yán)禁使用。十一、手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室必須衣帽整齊、換鞋。十四、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、定人、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。四、已打開(kāi)包皮的物品和容器等，只限24小時(shí)內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料柜。八、對(duì)特殊病人污染的敷料、器械，應(yīng)雙消毒，再放入無(wú)菌柜。四、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔。病房消毒隔離制度一、布局合理，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)換氣，保持空氣清新。每周徹底清掃1次。病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過(guò)3床，雙排不應(yīng)超過(guò)6床。墻壁閥門(mén)處、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵等儀器應(yīng)每日清潔，每周用75％乙醇擦拭消毒。止血帶一人一用一消毒。十、患者之間食品、物品不得混用，不得互串病房?；颊叩囊路?、床單、被單、枕套等及時(shí)換下清洗；床墊、被褥可用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒；床、床頭桌、儀器、設(shè)備等表面，可用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭消毒（貴重儀器、設(shè)備表面可用75%乙醇擦拭消毒）。使用時(shí)可用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭消毒。使用后的拖布用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min后，清洗干凈，晾干備用。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。抽出的藥液、啟開(kāi)的靜脈輸用無(wú)菌液必須注明啟用時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。一次性無(wú)菌物醫(yī)療品管理辦法，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)。、污泥處理裝置，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣。醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理1．銳器傷后的處理 醫(yī)務(wù)人員被接觸過(guò)病人血液或體液的銳器造成皮膚損傷 報(bào)告（醫(yī)生向科主任報(bào)告、護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告）（見(jiàn)附表1）并請(qǐng)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字后送交醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部，共同評(píng)估刺傷情況并指導(dǎo)處理。不得向無(wú)關(guān)人員泄露事故當(dāng)事人的情況。依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。二、醫(yī)院感染管理科工作制度加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè)，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。1監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國(guó)家要求正確處理醫(yī)療廢物。掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。新進(jìn)燈管≥90 uW/cm2建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名稱。感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、每季度寫(xiě)出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。藥劑科對(duì)于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無(wú)菌物品或超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)、即不能視為絕對(duì)無(wú)菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過(guò)24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。器械浸泡時(shí)要打開(kāi)關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。各門(mén)診病區(qū)等工作場(chǎng)所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染。在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。禁止使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。無(wú)菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)；盡量使用小包裝。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。床頭桌、床頭、椅子、門(mén)把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專(zhuān)用、用后徹底消毒。診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。1抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。無(wú)菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過(guò)久。執(zhí)行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。五、抗生素應(yīng)用管理制度藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。各科室每月定期召開(kāi)監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問(wèn)題。1定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭?、漏?bào)率。對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。 如果病人情況確定，則分類(lèi)處理 (+)受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(+)或AntiHBs(+)或AntiHBc(+)不需注射疫苗或HBIG； 受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg()或AntiHBs()未注射疫苗24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并注射疫苗刺傷后6個(gè)月，一年監(jiān)測(cè)GOT,GPT,HBsAG,antiHBs,antiHBc (+)受傷者HCV 抗原（）3個(gè)月后取血查HCV anti肝功能(+)受傷醫(yī)務(wù)人員HIV 抗體()經(jīng)過(guò)評(píng)估后可立即服用預(yù)防用藥并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察一年：刺傷后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月查HIV抗體（Exposure Code）的評(píng)估，分為3級(jí)。醫(yī)院感染管理科根據(jù)具體情況提供相應(yīng)的免費(fèi)化驗(yàn)單、疫苗（乙肝疫苗，到預(yù)防保健科門(mén)診領(lǐng)?。?、藥物（由市疾病控制中心提供，AZT、拉米夫定、雙汰芝、茚地那韋）。、防滲漏的利器盒以防刺傷。附1：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)必須進(jìn)行手消毒：（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后；骨科醫(yī)院（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。二、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。、污泥應(yīng)符合國(guó)家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測(cè)。、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。消毒藥械管理制度、滅菌藥械的監(jiān)督管理(辦公室)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔等不得使用。、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超500cfu/m3。治療室消毒隔離制度一、治療室布局合理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。、辦公室、治療室、換藥室走廊每次使用后清水沖洗，懸掛晾干備用。（二）用于治療室、換藥室、辦公室等抹布分別使用，不得混用。十二、隔離病房的廢棄物一律視為感染性廢物，置于黃色專(zhuān)用塑料袋內(nèi)，雙層包裝，標(biāo)記清楚，及時(shí)密閉，醫(yī)院統(tǒng)一回收。禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)衣物。聽(tīng)診器保持清潔，可用75%乙醇擦拭消毒。醫(yī)護(hù)人員在每次接觸患者前后均應(yīng)洗手或手消毒五、病人用過(guò)的醫(yī)療器械、用品等應(yīng)先清洗，然后根據(jù)要求進(jìn)行消毒或滅菌（被朊毒體、急性壞疽及突發(fā)性原因不明的傳染病病原體污染的器械、品除外）。感染患者與非感染患者分開(kāi)放置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可以安置于一室。二、各區(qū)域應(yīng)保持環(huán)境整潔，物品擺放整齊，無(wú)肉眼可見(jiàn)灰塵和污漬。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌。其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。六、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。二、發(fā)熱門(mén)診、肝炎門(mén)診、腸道門(mén)診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定,與普通門(mén)診分開(kāi)，腸道門(mén)診必須設(shè)立專(zhuān)用廁所。六、無(wú)菌敷料柜應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，物品充足可靠，打開(kāi)的腸線浸泡于75％酒精中，30分鐘后使用。二、高壓滅菌的物品，可存放七天，過(guò)期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。十二、受術(shù)者更換衣服、鞋，戴好帽子方可進(jìn)入手術(shù)室。十、各種手術(shù)包及敷料，每周滅菌。六、陰道沖洗要做到每人一墊(臀墊)、一器(窺陰器)、一頭(沖洗頭)和二把鉗；每次用沖洗液300ML以上。每季需要細(xì)菌培養(yǎng)(需有記錄)。堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新滅菌；設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；每日產(chǎn)生的廢棄物及標(biāo)本等醫(yī)療垃圾應(yīng)分類(lèi)處理，統(tǒng)一交由專(zhuān)職人員接收并做好登記。使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。使用后由供應(yīng)室一對(duì)一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達(dá)浸泡1小時(shí)）實(shí)行登記簽名。六、嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做BD試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測(cè)記錄，每月一次生物檢測(cè)。三、嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。1治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖把，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。加強(qiáng)各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備,衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)物品。在院感科的指導(dǎo)配合下做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析原因，采取有效措施。感染管理科定期對(duì)重點(diǎn)科室；手術(shù)室、供應(yīng)室、嬰兒室的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)