【正文】 并及時(shí)反饋監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離制度。供應(yīng)室負(fù)責(zé)對購入的一次性輸液器、針頭、注射器進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，合格后方可使用。，應(yīng)對本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。院感暴發(fā)流行報(bào)告制度《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，對臨床科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的3例以上臨床癥狀相似、懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象，臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告院感科。醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知識更新；每月1次有針對性地組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。，醫(yī)院感染管理科于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。主管醫(yī)生須即時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例登記卡》隨即送到感染科。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。十五、處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測。十二、化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。九、收集運(yùn)送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護(hù)，避免與醫(yī)療廢物179淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度直接接觸，同時(shí)防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。五、醫(yī)療廢物中有病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應(yīng)當(dāng)就地消毒處理后按感染性廢物處理。三、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集。八、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。四、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。有血液凈化（透析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。避免不必要的術(shù)前備皮。有完整的操作、觀察與處置記錄。不使用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵照177淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度執(zhí)行。定期做重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。二、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。四、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致外，還需查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等。二、對全院職工開展全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。確保消毒劑的有效使用濃度。雙手需保持較長時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。戴手套之前，脫手套之后。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。一、洗手的指征進(jìn)入或離開病房前必須洗手。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作時(shí)，戴雙層橡膠手套。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。1定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。1吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。1專人專用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、聽診器、體溫計(jì)、尿桶、牙墊、止血帶、餐具。ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，有異常及時(shí)處理。接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。173淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度五、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。鋪好的無菌盤每4小時(shí)更換消毒，并注明開啟時(shí)間。每次分娩后，產(chǎn)床、器械等要及時(shí)清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。四、分娩室消毒隔離制度進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員應(yīng)更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。1每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認(rèn)真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標(biāo)記及工號。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，有記錄。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行。凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應(yīng)室交換。供應(yīng)室檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒2次。1潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉。1手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。⑶燈管每半月用95％酒精擦拭一次，有記錄。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。高壓滅菌器：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，有記錄。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。遇有特殊菌種171淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度如：破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。貼身內(nèi)衣不可外露。特殊科室消毒隔離管理制度一、手術(shù)室消毒隔離制度手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。十六、各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者使用后的內(nèi)窺鏡，必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒。十三、凡患有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。十二、床單元隔離：隔離患者有條件時(shí)住單間，保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。用后的針頭、注射器等嚴(yán)格按醫(yī)療廢棄物處置；止血帶用后應(yīng)及時(shí)清潔、消毒、晾干備用。隔離患者必須使用一次性餐具。四、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時(shí)間。嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。169淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度二、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。六、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。滅菌首選物理方法，不能用物理方法滅菌的方可選化學(xué)方法。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、口腔科等是環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的重點(diǎn)部門。進(jìn)入人體無菌組織、器官和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。五、開展ICU、神經(jīng)外科等住院病人的目標(biāo)監(jiān)測。二、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。三、制定完善醫(yī)院感染管理制度與監(jiān)控措施，并對臨床醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。3．當(dāng)發(fā)生5例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時(shí)，按規(guī)定逐級上報(bào)。當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，對本院同類潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并采取相應(yīng)控制措施。主管院長接到報(bào)告及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。（3）查找引起感染的原因：對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。感染管理委員會主任：王英斌（院長）感染管理委員會副主任：張煥新（副院長）毛衛(wèi)慶（護(hù)理部主任）張亞萍（主任）科室感染管理小組成員：各臨床科室主任及護(hù)士長、檢驗(yàn)科、功能科主任，監(jiān)測醫(yī)生、監(jiān)測護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集，病人分流轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)；對相關(guān)人員采取醫(yī)學(xué)隔離措施；對現(xiàn)場采取消毒隔離措施；組織對高危人群進(jìn)行衛(wèi)生應(yīng)急體檢，協(xié)助做好事件的流行病學(xué)調(diào)查，并向現(xiàn)場指揮部提出進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救治措施建議。（1）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。第一篇：醫(yī)院感染報(bào)告制度醫(yī)院感染報(bào)告制度住院病人發(fā)生醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組組長報(bào)告并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)醫(yī)院感染管理科。發(fā)生以下情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)定》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生局報(bào)告。醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（一）組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理體系由醫(yī)院感染管理委員會、感染管理科和科室感染管理小組構(gòu)成。（2）感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。（6）分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。（3）根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。(二)判斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2．在同一病區(qū)的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向院感辦匯報(bào)，并由院感辦牽頭，及時(shí)組織專家醫(yī)師、護(hù)士討論，查找感染原因，確定有無醫(yī)院感染暴發(fā)并采取有效控制措施。二、定期討論在醫(yī)院感染管理過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄。六、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度一、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測，全面掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。四、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床部門使用。八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。五、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部最新《消毒技術(shù)規(guī)范》。醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度一、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。五、醫(yī)院感染實(shí)行分級防護(hù)的原則基本防護(hù)適用對象：一般醫(yī)、護(hù)、技人員防護(hù)配備：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。洗手，戴好帽子、口罩。三、病室各房間應(yīng)每日至少通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。七、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。十、門診采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一止血帶。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。污被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。十五、對呼吸機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用含氯消毒劑浸泡消毒。十九、醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院暫存地。進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室專用拖鞋、