【正文】 附件：2010 年病歷質(zhì)控分析表 中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī) 務(wù) 科 中醫(yī)醫(yī)院病案管理委員會(huì) 2011 年 1 月 9 日 病歷質(zhì)控分析統(tǒng)計(jì)表 時(shí)間：2010 出院病歷數(shù) 丙級(jí)病歷數(shù) 入院診斷正確率% 病死 三日確診率% 床位使用率 存在問題：病歷存在歸檔不及時(shí)；醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名、藥物劑量書寫錯(cuò)誤，醫(yī)囑單上仍 然應(yīng)用藥物商品名等問題；上級(jí)醫(yī)師查房錄上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)；病歷存在大量涂改現(xiàn)象；病歷中存在丟失化驗(yàn)單及檢查單情況；手術(shù)麻醉單醫(yī)師忘簽名的情況； 72 小時(shí)病情告知書，未能及時(shí)完成，且填寫內(nèi)容過于簡(jiǎn)單；抗菌藥物使用存在不合理現(xiàn)象；三、七日上級(jí)醫(yī)師查房書寫內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，未能充分體現(xiàn)上級(jí)醫(yī) 師水平，中醫(yī)藥方面指導(dǎo)欠缺；病歷記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)字、別字、漏字、筆誤、語句不通 及字跡潦草以致無法辨認(rèn)等； 2812 0 100 5 92 甲級(jí)病歷數(shù) 純中醫(yī)治療率% 治愈 搶救次數(shù) 抗菌藥物使用率% 3075 532 309 乙級(jí)病歷數(shù) 中醫(yī)參與率% 好轉(zhuǎn) 成功次數(shù) 167 92 2198 304 97 三日歸檔率% 出院平均費(fèi)用（元）3096 整改措施：醫(yī)務(wù)部也將繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查，對(duì)本季度檢 查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量；加大病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格控制病歷質(zhì)量；要求科主任認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)檢查科室醫(yī)師病歷書寫情況。二、問答題：手術(shù)確認(rèn)工作流程手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單填寫“手術(shù)病人身份識(shí)別交接記錄單”→持通知單、交接記錄單到病區(qū)護(hù)辦室與病房護(hù)士查對(duì)→手術(shù)通知單與病歷核對(duì)無誤→檢查術(shù)前醫(yī)囑與用藥執(zhí)行情況→與病區(qū)護(hù)士共同到病房→自我介紹→與病人共同核對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、性別、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間等信息→檢查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮質(zhì)量、是否更衣）→叮囑患者取下假牙、貴重物品等交家屬保管→攜帶腹帶及X光片等用物→確認(rèn)后病房護(hù)士在“手術(shù)病人身份識(shí)別交接記錄單”上簽名→根據(jù)病情用平車接患者入手術(shù)室→戴帽→交巡回護(hù)士再次核對(duì)→入手術(shù)間后麻醉師查對(duì)→麻醉前手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師查對(duì)→切皮前巡回護(hù)士、手術(shù)者、麻醉師、病人進(jìn)行核對(duì)→確認(rèn)無誤后手術(shù)。6.，不得敷衍應(yīng)付，不得提前填寫。重新準(zhǔn)備接待下一位病人。接待：①接待病人面帶微笑、聲調(diào)柔和、語速適中，目的是減輕病人的緊張情緒；②自我介紹：“您好，您是xxx先生/阿姨吧，我是手術(shù)室護(hù)士xxx，我現(xiàn)在來接您去手術(shù)室，請(qǐng)把貴重物品交給您的親屬/朋友保管”；③引導(dǎo)：“請(qǐng)跟我來”；按照行為規(guī)范進(jìn)行（參見導(dǎo)醫(yī)節(jié)）。注意事項(xiàng)：在治療過程中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的權(quán)威、醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備、顯著療效，堅(jiān)定病人在我院的治療信心，從而提高復(fù)診率?！比绻∪藢?duì)上次治療感覺不明顯，則給一些心理暗示“您的xx的顏色已不那么紅了，分泌物也少多了，再做幾次效果肯定更好的。如果復(fù)診病人抱怨效果不好，應(yīng)主動(dòng)和主診醫(yī)生聯(lián)系，將病人的情況告訴醫(yī)生，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問候病人，及時(shí)更換藥品，以免病人不滿。這瓶藥大概還要xx時(shí)間，不用急，我會(huì)經(jīng)常過來的，到時(shí)我會(huì)幫您換的?！皒x先生/小姐，您先坐這，您這次使用xx藥，輸液/肌注，對(duì)吧？”配藥：“好的，您稍候，我去配一下藥，呆會(huì)過來給您輸液/打針，好嗎？”操作：輔助病人選擇合適體位。我們不能在沒有得到準(zhǔn)確檢查結(jié)果之前進(jìn)行治療。協(xié)助病人上檢查床或擺好檢查體位并做好解釋?！贝藭r(shí)不要隨便向病人做解釋，以免和醫(yī)生解釋不符！如果結(jié)果與診斷相左，盡量與醫(yī)生先溝通，必要時(shí)重新取樣。對(duì)怕痛的病人要和他聊天，分散注意力。提示：將服法、用量、注意事項(xiàng)等交待清楚或“請(qǐng)您根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑服用/使用。保持與醫(yī)生和相關(guān)科室的密切溝通配合。收好收費(fèi)本，注意安全意識(shí)，隨手上鎖。語速適中，吐字清晰，讓客戶聽清（必要時(shí)用驗(yàn)鈔機(jī)查驗(yàn)真?zhèn)危?。人員引導(dǎo)、幫助患者進(jìn)行。未及時(shí)清洗下午器械，否10分；未領(lǐng)齊各種消毒外用藥及各種敷料，影響工作，否5分。未檢查消毒液濃度是否合符要求，否10分；各消毒桶、痰盂、廁所消毒桶的濃度不合要求，每個(gè)否5分；及各消毒桶所泡物浮在上面，否5分；1個(gè)過期包，否5分。1下午未進(jìn)行床單位及房間整理，未指導(dǎo)、未協(xié)助陪護(hù)工做好黃昏護(hù)理，否10分；未按時(shí)執(zhí)行下午的肌注、靜脈推注等治療和氣管切開等特殊護(hù)理，每項(xiàng)否5分。不熱情接待新病人，否10分；未向病人介紹病室環(huán)境，就餐等情況，未在本班完成入院評(píng)估，每項(xiàng)否5分。否10分；逐床整理時(shí)不與病陪人交流，未指導(dǎo)病人的正確體位擺放，對(duì)重病人不協(xié)助和指導(dǎo)病人做好翻身拍背護(hù)理。未督促上午的藥物執(zhí)行到位，特別是甘露醇、速尿等，每個(gè)否5分；不及時(shí)詢問欠費(fèi)病人的交費(fèi)情況，延誤病人治療，每個(gè)否5分。七、對(duì)全科病人心中無數(shù)，不能及時(shí)了解危重病人情況，否10分；對(duì)病人的病情變化不及時(shí)與醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士溝通外，不積極參與各種搶救，否10分。二、8Am不認(rèn)真聽取科室病人夜班晨會(huì)交班，否5分；未逐一到床旁交接病人情況，重點(diǎn)交接危重病人、手術(shù)前后病人、新入院病人的病情、治療、護(hù)理情況，否5分；對(duì)科室病人總數(shù)、一級(jí)護(hù)理、病危病人的床號(hào)姓名診斷心中有數(shù)，否5分。7Am不督促陪人起床，未整理房間床單位，未督促陪護(hù)員收陪人床，不指導(dǎo)、協(xié)助陪護(hù)工做好晨間護(hù)理，危重病人不參與晨間護(hù)理，未協(xié)助開早餐，每項(xiàng)否5分。不查看靜脈藥物，未根據(jù)病人情況調(diào)整各病人的輸液速度，否5分。111為23：00高熱病人測(cè)體溫、繪制三測(cè)單，每個(gè)否2分。未查對(duì)下午值班醫(yī)囑，否5分；未簽名，否5分。未為手術(shù)病人鋪麻醉床，準(zhǔn)備氧氣，否10分。為手術(shù)病人鋪麻醉床，準(zhǔn)備氧氣，并協(xié)助外出檢查病人進(jìn)行檢查。與各班不認(rèn)真交接危重病人和特殊病人的治療和護(hù)理，否10分。協(xié)助責(zé)護(hù)班擺次日長(zhǎng)期靜脈輸液的藥物，認(rèn)真三查七對(duì)。輔班職責(zé) 7：50接財(cái)產(chǎn)器械，帳目相符并登記。特治班職責(zé)考核室的骨折治療儀、氣壓治療、快速血糖檢測(cè)、腦病理生理等儀器的特殊治療和康復(fù)治療不及時(shí)，每個(gè)病人發(fā)生1次否5分。特治班職責(zé)負(fù)責(zé)病室的骨折治療儀、氣壓治療、快速血糖檢測(cè)、腦病理生理等儀器的特殊治療和康復(fù)治療。未仔細(xì)查對(duì)清單就發(fā)放給病人，否5分；如病人有疑問，不耐心予以解釋、處理，否10分。負(fù)責(zé)病人的催費(fèi)并打印催款單，注明催款單的日期。為出院病人進(jìn)行結(jié)算。及時(shí)清洗下午器械，負(fù)責(zé)領(lǐng)齊各種消毒外用藥及各種敷料。上午及時(shí)清洗器械，包裝消 毒，各種消毒包、盒用物按要求配全。1查看本組病人的病人清理查對(duì)并粘貼輸液卡，注意每組藥物的執(zhí)行簽名，高氧液的簽字情況。14：30與治療班交接，在無輔班時(shí)報(bào)供應(yīng)室所需器械、物品。負(fù)責(zé)本組病人各種治療，執(zhí)行上午的靜脈注射及肌肉注射，及時(shí)巡視、觀察并及時(shí)記錄監(jiān)測(cè)病人的病情、護(hù)理，并配合醫(yī)生做好各種檢查、治療和搶救。中午保持走廊的清潔、整齊及病室清潔衛(wèi)生。無輔班時(shí)交接財(cái)產(chǎn)，數(shù)目相符并登記。111：50治療班交新入院病人、危重病人手術(shù)病人的病情、特殊治療等情況。醫(yī)囑處理完畢,與電腦護(hù)士共同查對(duì)醫(yī)囑。對(duì)照日覽表查病人總數(shù)，填寫日?qǐng)?bào)表及日工作量表，并負(fù)責(zé)病房護(hù)理工作登記本的各項(xiàng)登記，核對(duì)護(hù)理級(jí)別及飲食卡，與病歷相符。整理治療室、處臵室、辦公室，并寫好交班報(bào)告。熱情接待新入院病人，做好環(huán)境介紹、入院評(píng)估、和各種相應(yīng)的護(hù)理及記錄，正確處理醫(yī)囑。夜班職責(zé)提前15分鐘到科室，著裝整齊后查看交班報(bào)告，了解一般情況，與晚班交接器械、麻醉藥并登記。整理保持治療室、更衣室、辦公室、病室走廊（隨時(shí)保持清潔狀態(tài)，不得有垃圾、飯盒等臟物）的清潔衛(wèi)生。熱情接待新入院病人，做好環(huán)境介紹、入院評(píng)估、沒有監(jiān)測(cè)的病人應(yīng)及時(shí)完成首次護(hù)志。，可在電話通知手術(shù)室的同時(shí)，由急診科醫(yī)生做好相關(guān)檢查，由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生將病人直接送至手術(shù)室。第一篇：手術(shù)科室工作流程手術(shù)科室工作流程為了保障有序合理的安排好手術(shù)科室手術(shù)病人得到及時(shí)手術(shù)治療，同時(shí) 保麻醉手術(shù)室各項(xiàng)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，建立科室間和諧工作秩序，完善的業(yè)務(wù)管理制度是非常必要的。，麻醉手術(shù)室中午取消休息，安排醫(yī)護(hù)人員連續(xù)工作，以滿足手術(shù)病人及時(shí)治療。負(fù)責(zé)本班危重病人的出院、死亡的各種記錄（與醫(yī)生相符），床單位的終未清潔消毒，整理各種搶救器械。9：30Pm清點(diǎn)病人、請(qǐng)退陪人、熄燈及時(shí)鎖大門。2AM到床旁交接病人，逐一查看病人的神志、瞳孔及輸液、引流、等情況。負(fù)責(zé)本班危重病人出院和死亡病人的各種記錄，床單位的終未清潔消毒，整理各種搶救器械、。打印前一天病人的日明細(xì)單。整理辦公桌抽屜并保持整潔。熱情接待呼喚鈴，并及時(shí)通知相關(guān)班次處理，在相關(guān)班次忙的情況下，必須相互幫助，自行處理。115：00向責(zé)班護(hù)士了解中午病室情況，處理下午醫(yī)囑。清理、更換、補(bǔ)充物品器械，并及時(shí)通知供應(yīng)室送所需物品數(shù)目。15:00整理治療室、辦公室，與責(zé)任護(hù)士交班所有病人的情況。落實(shí)本組病人各種檢查前的準(zhǔn)備及所需配帶的物品，對(duì)較重病人的外出檢查做好預(yù)先電話聯(lián)絡(luò)和落實(shí)陪檢人員到位。并向中班了解所管病人的中午病人的情況，特別是危重病人病情。對(duì)已出院或已停長(zhǎng)期輸液的輸液卡歸放病歷中，不得有零散的輸液卡。及時(shí)清理換藥車，將各種器