【正文】 當(dāng)天氣變化前或變化中關(guān)節(jié)易有不適感。 內(nèi)容總結(jié) 骨科常見問題。 180 女 40歲 術(shù)后 1年拔釘前 拔釘后 10月 ECT 頭外上方冷區(qū) 10月 MRI 第一百八十頁，共一百八十八頁。 第一百七十二頁，共一百八十八頁。 0 期 活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正常 1 期 骨掃描或 /和磁共振陽性 A 磁共振股骨頭病變范圍 15% B 股骨頭病變范圍 1530% C 股骨頭病變范圍 30% 第一百六十四頁，共一百八十八頁。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。 治 療 第一百五十頁，共一百八十八頁。 骨質(zhì)疏松治療方案 ? 治療原那么：系統(tǒng)性，個(gè)體化 ? Frost： ADFR protocol ? A:Activate，激活；沖擊并激活骨，產(chǎn)生骨重建；甲狀腺素， PTH ， 1,25(OH)2D3 (1W) ? D:Depress，抑制；抑制骨吸收；降鈣素，雙磷酸鹽 (1M) ? F:Free，停藥；釋放骨形成 。 第一百四十三頁，共一百八十八頁。 常見鈣劑的特性 乳酸鈣 碳酸鈣 葡萄糖鈣 枸櫞酸鈣 含鈣量（ % ） 13 40 9 21 吸收率（ % ） 30 39 27 30 鈣爾奇 DD600片 600mg QD 每片含碳酸鈣 〔相當(dāng)于鈣 600毫克〕，維生素 D3 125國(guó)際單位 第一百三十六頁，共一百八十八頁。 骨質(zhì)疏松癥的治療 第一百二十八頁，共一百八十八頁。 兩型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn) I型 〔絕經(jīng)后〕 II型〔老年性〕 年齡 50－ 70歲 大于 70歲 男：女 1： 6 1： 2 骨量喪失部位 松質(zhì)骨 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨 骨折部位 椎體、遠(yuǎn)端橈骨 椎體、髖骨 甲狀旁腺激素 下降 升高 鈣吸收 降低 降低 1,25(OH)2D3轉(zhuǎn)換率 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低 主要原因 絕經(jīng) 年齡老化 第一百二十頁，共一百八十八頁。 骨質(zhì)疏松癥的分類 ? 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥〔 90％〕 ? *絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松〔 I型〕 ? *老年性骨質(zhì)疏松〔 II型〕 ? 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 ? 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 第一百一十四頁，共一百八十八頁。 ? ②骨微結(jié)構(gòu)退變：由于骨組織吸收和形成失衡等原因所致，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂 ? ③骨的脆性增高、骨力學(xué)強(qiáng)度下降、骨折危險(xiǎn)性增加，對(duì)載荷承受力降低而易于發(fā)生微細(xì)骨折或完全骨折。 ? 常見膝關(guān)節(jié)炎病患因?yàn)橄ドw疼痛 ,而要求檢查骨質(zhì)密度或要拿鈣片 ,這些病患都是誤以為骨質(zhì)疏松癥造成他的膝蓋疼痛。 第一百零二頁，共一百八十八頁。 第九十九頁，共一百八十八頁。 96 關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉 ? 玻璃酸鈉 是 關(guān)節(jié)液及軟骨的成分之一，天然的關(guān)節(jié)潤(rùn)滑劑； ? 一周一次，一個(gè)療程 4～ 6次； ? 一般 ～ 2年后可再接受下一個(gè)療程 ? 注射時(shí)須注意無菌技術(shù)外， ? 沒有明顯的副作用。 滿足 1+2+3+4條或 1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎。 臨床 +實(shí)驗(yàn)室 +放射學(xué)： 〔 1〕前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；〔 2〕骨贅形成；〔 3〕關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；〔 4〕年齡 40歲；〔 5〕晨僵時(shí)間 30min；〔 6〕有骨摩擦音。 ? 關(guān)節(jié)畸形 ? 急性發(fā)作時(shí)可能會(huì)類似化膿性關(guān)節(jié)炎 第八十六頁，共一百八十八頁。 ?好發(fā)于膝、腰、頸等關(guān)節(jié)； 手指、髖、肘關(guān)節(jié)次之 第八十三頁，共一百八十八頁。 什么時(shí)候要手術(shù)？ ?90%以上的病人用保守療法治療即可 ?1絕對(duì)手術(shù)指征： ?，大、小便功能障礙者 ? ?2相對(duì)手術(shù)指征： ?，影響生活及工作 ?〔 6個(gè)月〕 ? ? 第七十七頁，共一百八十八頁。 73 癥 狀 ? 腰腿痛 :腰部臀部及腿部會(huì)出現(xiàn)疼痛 (假設(shè)咳嗽，彎腰，提重物或突然用力時(shí)就會(huì)增加疼痛 )，臥床休息可改善病癥。 65 1 第六十五頁，共一百八十八頁。 61 治療 ? 停止原來所作的運(yùn)動(dòng)。 ? 疼痛固定在某一點(diǎn)，壓或敲時(shí)疼痛會(huì)更明顯，但是疼痛并不會(huì)延伸到臀部。 53 好發(fā)人群 ? 坐在計(jì)算機(jī)前面的網(wǎng)絡(luò)族 ? 長(zhǎng)期在同一個(gè)姿勢(shì)或不良姿勢(shì) 第五十三頁，共一百八十八頁。 ?愈痛，就愈不敢轉(zhuǎn)頭；愈不轉(zhuǎn)頭，就感覺右邊脖子的肌肉愈緊、愈不舒服。 木棍操 第四十四頁，共一百八十八頁。 病理變化 第四十頁，共一百八十八頁。 第三十二頁，共一百八十八頁。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。 27 第二十七頁，共一百八十八頁。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。時(shí)〕或患者感到疼痛，那么該試驗(yàn)陽性，可提示巨大肩袖撕裂或腋神經(jīng)麻痹。外展位時(shí)，肩峰下空間縮小，肩袖剛好從肩峰和肱骨頭之間穿過，從而解釋了臨床上肩袖損傷為何在60。中立位、30?！?140176。 17 ? 三個(gè)月了 ,肩膀更痛 ,而且還抬不起來！ ? 會(huì)是什么問題？ 第十七頁，共一百八十八頁。 11 預(yù)防勝于治療 保持肌肉強(qiáng)壯，可以吸收身體突發(fā)動(dòng)作的能量 第十一頁，共一百八十八頁。 6 6 怎么辦 ？ 第六頁，共一百八十八頁。骨科常見問題 重慶市第九人民醫(yī)院脊柱外科 鐘小明 1 第一頁，共一百八十八頁。 治療方法 7 第七頁，共一百八十八頁。 運(yùn)動(dòng)前先熱身。 肩袖破裂〔 rotator cuff〕 18 第十八頁，共一百八十八頁。時(shí)明顯，被認(rèn)為該檢查結(jié)果陽性。、 60。～ 120。 第二十四頁，共一百八十八頁。 ? 外旋度數(shù)逐漸減少者為陽性。 8拿破侖試驗(yàn)〔 Napoleontest〕 肩胛下肌 ? 患者將手至于腹部，手背向前，屈肘 90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。 ? 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。 33 第三十三頁，共一百八十八頁。 41 體 征 第四十一頁，共一百八十八頁。 拉毛巾療法 動(dòng)作：拿條長(zhǎng)毛巾，兩只手各拽一頭，分別放在身后，一手在上，一手在下〔跟搓澡似地〕，動(dòng)作慢慢地由小到大，感覺也越來越好。 ?甚至影響整個(gè)肩膀以及上半身轉(zhuǎn)動(dòng)的能力。 54 還是這種姿勢(shì)？ 第五十四頁，共一百八十八頁。 ? 轉(zhuǎn)身、彎腰都有困難。 ? 局部冰敷，之后再用熱敷。 第六十六頁，共一百八十八頁。 ? 行走困難及肢體麻木、無力感。 78 第七十八頁，共一百八十八頁。 84 第八十四頁，共一百八十八頁。 X線表現(xiàn) 關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，硬化和 囊性變 ，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。 滿足 1+2條或 1+3+5+6條，或 1+4+5+6條者作為膝骨關(guān)節(jié)炎診斷。 第九十頁，共一百八十八頁。 第九十六頁，共一百八十八頁。 100 運(yùn)動(dòng) ? 散步 ? 游泳 ? 騎腳踏車 第一百頁，共一百八十八頁。 103 能治愈嗎？ ? 不能，因?yàn)榻袢盏目萍歼€無法使 OA變年輕， OA只會(huì)隨著年紀(jì)老化而更嚴(yán)重。其實(shí)骨質(zhì)疏松癥病患除非骨折 ,不然不會(huì)有膝蓋疼痛病癥 , ? 骨質(zhì)密度檢查并不能幫他找出病因 ,服用鈣片也改善不了膝關(guān)節(jié)炎所產(chǎn)生的膝蓋疼痛病癥。輕微暴力即可致骨折。 婦女絕經(jīng)以后 骨密度 ( BMD )迅速下降 TScore 30 40 50 60 70 80 90 +2 SD +1 SD Mean 1 SD 2 SD SD 低骨量 年齡 (年 ) Adapated from World Health Organization(WHO) study Group, WHO Technical Report Series 843, Geneva, 1994 and Looker AC et al Osteoporosis Int 1995。 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制 雌激素 IL6,IL1,TNFα ↓ 骨偶聯(lián)失去平衡 骨溶解 破骨細(xì)胞 ↑ 血鈣濃度 ↑ PTH分泌 ↓ 1,25(OH)2D3生成 ↓ 腸鈣吸收 ↓ 負(fù)鈣平衡 骨吸收＞骨形成 影響膠原的轉(zhuǎn)換與形成 骨礦含量 ↓ Ⅰ 型骨質(zhì)疏松 第一百二十一頁，共一百八十八頁。 藥物按作用機(jī)理分類 抑制破骨細(xì)胞的藥物 ： 雙瞵酸鹽