【正文】 炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死 (PN)。 ? 停藥半年內(nèi)至少每 2個月檢測 1次 ALT、 AST、血清膽紅素、 HBV血清學標志和 HBV DNA， 以后每 36個月檢測 1次，至少隨訪 12個月 ? 對于持續(xù) ALT正常且 HBV DNA陰性者，建議每 6個月進行 HBV DNA、 ALT、 AFP和 B超檢查 ? 對于 ALT正常但 HBV DNA陽性者 ， 建議每 3個月檢測 1次 HBV DNA和 ALT， 每 6個月進行 AFP和 B超檢查；如有可能，應作肝穿刺檢查 二十一、 患者隨訪 76 第七十六頁，共七十九頁。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是 ALT 水平 十八、 抗炎保肝治療 69 第六十九頁，共七十九頁。 ? 肝移植患者 應于肝移植術(shù)前 13個月開始服用拉米夫定，每 日 100mg口服，術(shù)中無肝期加用 HBIG， 術(shù)后長期 使用拉米夫定和小劑量 HBIG(第 1 周每日 800IU， 以后每周 800IU)， 并根據(jù)抗 HBs水平調(diào)整 HBIG劑 量和用藥間隔 ， 但理想的療程有待進一步確定 對于發(fā)生拉米夫定耐藥者 , 可選用其他已批準的 能治療耐藥變異的核苷 (酸 )類似物 十七、抗病毒治療的推薦意見 65 第六十五頁，共七十九頁。目標是延緩和降低肝功能失代償和 HCC 拉米夫定： 100mg， 每日 1次口服。 ? HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 ? 對于 HBV DNA≥1 104拷貝 /ml，ALT≥2 ULN者， 或 ALT＜ 2 ULN但肝組織學顯示 Knodell HAI≥4 ， 或 ≥G2 炎癥壞死者，應進行抗病毒治療?？蛇x用 IFN (應 ALT＜ 10 ULN)或核苷 (酸 )類似物治療 ? 對 HBV DNA陽性但低于 1 105拷貝 /ml者，經(jīng)監(jiān)測 病情 3 個月， HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰且 ALT異常，那么應 抗病毒治療 十七、抗病毒治療的推薦意見 57 第五十七頁，共七十九頁。 ? 免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法 ? 胸腺肽 1可增強非特異性免疫功能，不良反響小，使用平安。 (12KD)： 廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量 介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素 44 第四十四頁，共七十九頁。 ? 時間順序應答 初始或早期應答：治療 12周時的應答 治療結(jié)束時應答：治療結(jié)束時的應答 持久應答：治療結(jié)束后隨訪 6個月或 12個月以上 ， 療效維持不變，無復發(fā) 維持應答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為 HBV DNA檢 測不到 (PCR法 )或低于檢測下限，或 ALT正常 十一、抗病毒治療應答 40 第四十頁，共七十九頁。 ? 免疫組化法檢測可顯示肝細胞中有無 HBsAg和 HBcAg表達。 ? 輕度：病情較輕，病癥不明顯或雖有病癥、體征，但生化指標僅 12項輕度異常者 ? 中度：病癥、體征、實驗室檢查在輕度和重度之間 ? 重度：有明顯或持續(xù)肝炎病癥，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹病癥，ALT和 AST 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn) 失代償期肝硬化： 一般屬 ChildPugh B、C級。 ? 衛(wèi)生部 2024年 1月 28日正式印發(fā) ?20242024年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃 ?[衛(wèi)疾控發(fā) (2024)39號 ] ? 采取免疫預防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護新生兒和重點人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài) ? 規(guī)劃具體目標： 5歲以下兒童乙肝外表抗原攜帶率降至 1%以下 全人群乙肝外表抗原攜帶率降至 7%以下 全人群乙肝外表抗原攜帶率已低于 7%的省份在原乙肝外表抗原攜帶率根底上降低 1個以上百分點 介紹： 20242024年全國乙型肝炎防治規(guī)劃 17 第十七頁，共七十九頁。 免疫去除期 非活動或 低復制期 再活動期 不治療 但應檢測 免疫耐受 需治療 不治療 但應檢測 需治療 HBV攜帶者 HBeAg(+)/ 抗 HBe() HBV DNA +++ ALT – 肝活檢 三、自然史 HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗 HBe() HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活檢 +++ HBeAg()慢乙肝 HBeAg()/ 抗 HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活檢 ++ 非活動狀態(tài) HBsAg攜帶者 HBeAg()/ 抗 HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活檢 13 第十三頁，共七十九頁。 HBV感染過程 一、病原學 cccDNA共價閉合環(huán)狀 DNA 8 第八頁，共七十九頁。慢性乙型肝炎防治指南 解讀 — 中華醫(yī)學會肝病學分會及感染病學分會聯(lián)合制訂 1 第一頁，共七十九頁。 HBV基因組結(jié)構(gòu) 一、病原學 9 第九頁，共七十九頁。 急性 HBV感染 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 失代償期肝硬化 5年病死率 7086% 代償期肝硬化 5年病死率 1420% 青少年和成人期 510% 1225% 5年 615% 5年 2530% 嬰幼兒期 三、自然史 14 第十四頁，共七十九頁。 ? 傳播途徑預防 ? 大力推廣平安注射 (包括針刺的針具 )，對牙科器 械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應嚴格消毒；嚴格防止醫(yī)源 性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具 應嚴格消毒；注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙 具等用品；進行正確性教育；對 HBsAg陽性孕婦， 應防止羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤 的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的時機 四、預防 18 第十八頁，共七十九頁。 患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦 病、腹水等嚴重并發(fā)癥。實驗室檢查血清ALT反復或持續(xù)升高，白蛋白降低或 A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白 ≤32g/L ，膽紅素＞ mol/L、凝血酶原活動度 60% 40%三項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為重度 介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型 27 第二十七頁，共七十九頁。 HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及 HBcAg胞漿型和胞膜型表達提示 HBV復制活潑； HBsAg包涵體型和周邊型及 HBcAg核型表達那么提示肝細胞內(nèi)存在 HBV ? 慢性乙肝肝組織炎癥壞死分級 (G)、纖維化程度分期 (S)，可參照 2024年 病毒性肝炎防治方案 ；國際上常用 Knodell HAI評分系統(tǒng) 八、病理學診斷 33 第三十三頁，共七十九頁。 ? 時間順序應答 ? 反彈：到達初始應答，但在未更改治療情況下， HBV DNA 水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽 性，可有或無 ALT 升高。 ? 干擾素治療的監(jiān)測和隨訪 治療前應檢查：①生化學指標，包括 ALT、 AST、 膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功 能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學標志，包括 HBsAg、 HBeAg、 抗 HBe和 HBV DNA的基線狀態(tài)或者水平； ④對中年以上患者，應作心電圖檢查和測血壓； ⑤排除自身免疫性疾病 ； ⑥ 尿 人絨毛膜促性腺激 素 (HCG)檢測以排除妊娠 十二、干擾素治療 45 第四十五頁，共七十九頁。對于有抗病毒適應證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷 (酸 )類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽 ，每周 2次，皮下注射，療程 6個月 十四、免疫調(diào)節(jié)治療 52 第五十二頁，共七十九頁。 ? HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者