【正文】 ?國外已廣泛應(yīng)用 GM 1 于臨床 SCI 治療 , 并認(rèn)為是繼 MP 之后 , 又一有肯定臨床療效藥物 第二百二十六頁，共二百三十五頁。 抗氧化劑 ?維生素 C: ?VitC 兼有抗炎及抗氧化作用 , 其分子量較小能直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) , 直接 ?或間接去除氧自由基 , 阻斷脂質(zhì)過氧化反響 , VitC 還能通過恢復(fù) VitE 的活性發(fā)揮抗氧化作用 第二百二十二頁，共二百三十五頁。 ?強(qiáng)化 SCI 后自身神經(jīng)保護(hù)因子、營養(yǎng)因子、促再生因子如硫磺酸含量上升 ,減輕局部水腫 第二百一十七頁，共二百三十五頁。 ?傳統(tǒng)觀念認(rèn)為嚴(yán)重脊髓損傷是不可逆的，所以往往治療態(tài)度消極，主要致力于改善生存率，預(yù)防骨科畸形，而沒有作真正意義上的急癥搶救， NASCIS Ⅱ 有力地改變了這一狀況！ 第二百一十一頁，共二百三十五頁。 ?20世紀(jì) 90年代： ? 美國組織了 3次全國性急性脊髓損傷研究 (the National Acute Spinal Cord Injury Study,NASCIS)，主要為了明確甲基強(qiáng)的松龍〔 MP〕的臨床療效。 治療原那么 ?適宜的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。 脊髓中央管周圍綜合征 第一百九十七頁，共二百三十五頁。 ?如這一過程未予以阻斷 ,那么會有越來越多的神經(jīng)組織遭到損害 ,造成永久性神經(jīng)功能喪失。早期恢復(fù)較好，晚期那么發(fā)生軟化而效果差 ?馬尾神經(jīng)損傷：腰２椎體以下骨折脫位可產(chǎn)生，受傷平面以下出現(xiàn)緩和性癱瘓 ?此外，嚴(yán)重的脊髓損傷后可立即產(chǎn)生損傷平面以下緩和性癱瘓，是失去高級中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱為脊髓休克，可持續(xù)２～４周 第一百八十八頁，共二百三十五頁。 第一百八十一頁，共二百三十五頁。 ?檢查脊柱時應(yīng)充分暴露、兩側(cè)比照，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。特別是損傷性樞推椎弓骨折伴發(fā)神經(jīng)病癥者很少，沒有移位者可采用保守治療，牽引 2—3周后上頭頸胸石膏固定 3個月；有移位者應(yīng)作頸前路 c23椎體間植骨融合術(shù)。 ?單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者可以沒有神經(jīng)病癥．特別是椎管偏大者更能幸免，可以先用持續(xù)骨牽引復(fù)位，牽引重量逐漸增加．從 ．最多不能超過 10kg，牽引時間約 8小時。牽引更員 3kg。 第一百六十六頁，共二百三十五頁。本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。 頸 椎 骨 折 的 分 類 ?屈曲型損傷 這是前柱壓縮、后柱牽張損傷的結(jié)果。在 MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。在斜位片上那么可以看到有無椎弓峽部骨折 ? 由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的 x線攝片檢查時很容易疏忽掉而難以診斷。要先處理緊急情況，搶救生命?？梢苑譃?: ?(1) 脊椎損傷伴脊髓永久性損傷 。 ? 脊柱復(fù)合傷 ?復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷 ,該類損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，主張早期處理 , 第一百五十一頁，共二百三十五頁。 X 線片示經(jīng)椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長的影像。 第一百四十六頁，共二百三十五頁。 ?依外力作用方向的不同又可分為 4 個亞型。 ? CT 掃描可發(fā)現(xiàn) ,X 線平片易漏診的椎弓根骨折。 ?根據(jù)損傷平面的不同 ,此型可分為損傷通過骨組織的水平骨折 (Channce 骨折 ) 和損傷通過韌帶組織、造成椎間別離的脫位兩種類型。 ?。又可分為兩個亞型 : ① D1 型 ,骨折伴側(cè)方移位 。 第一百二十九頁，共二百三十五頁。 ? (2) Ⅱ 型 :為椎體楔變伴后柱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞 ,并有棘突間距加寬、關(guān)節(jié)突骨折或半脫位 , 前、后柱損傷 , 中柱完好 。 ?其損傷機(jī)制的特點是 :前柱承受壓力 ,后柱承受張力 ,中柱作為支點 ,椎體后緣高度不變。 ?穩(wěn)定性損傷 ?(1)所有的輕度骨折 ,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折 。 第一百一十六頁，共二百三十五頁。 脊 柱 骨 折 脊柱有三柱，六種運動 Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn) X軸：屈伸和側(cè)方運動 Z軸：側(cè)屈和前后移動 第一百一十二頁，共二百三十五頁。 ?大切口有以下優(yōu)點 : ? (一 )切開充分 , 減壓徹底 。 第一百零四頁，共二百三十五頁。 第一百零二頁，共二百三十五頁。 ? O SC 的早期診斷比較困難 , 主要依賴細(xì)致密切的觀察。 第九十八頁，共二百三十五頁。早期制動能減少骨折端活動及組織再損傷，可降低 FES發(fā)生率。 ?肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時是一種抗凝劑，這對于一個外傷病人有增加出血的危險性。 白蛋白， 50－ 100ml／日，游離脂肪酸 與之結(jié)合。 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡 ? 防止堿中毒，必要時補(bǔ)充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓。 呼吸支持治療 ? FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因此，呼吸支持治療是 FES的最根本治療方法。 第八十三頁，共二百三十五頁。 ? 大腦表現(xiàn)發(fā)生率約 86%。 第七十八頁，共二百三十五頁。 臨床表現(xiàn)和診斷： FES的主要病癥： 肺部病癥：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有 PaO2↓和 PCO2↑； 無頭部外傷的神經(jīng)病癥：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷； 皮膚粘膜出血點。 第七十二頁，共二百三十五頁。 第七十頁，共二百三十五頁。 ?關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置兩個引流管，術(shù)后關(guān)節(jié)腔林格液加抗生素灌洗引流 ?４ ５天后炎癥控制，可二期閉合創(chuàng)口 第六十六頁，共二百三十五頁。 第五十九頁，共二百三十五頁。 第五十七頁，共二百三十五頁。 開放性骨折清創(chuàng)后的引流 ?６ ８小時內(nèi)的輕中度開放性骨折，經(jīng)徹底清創(chuàng)后，充分引流滲血和滲出液，創(chuàng)口大多可一期愈合 ?８小時后的有感染的中重度開放性骨折，竟適當(dāng)清創(chuàng)后，引流創(chuàng)腔深處的滲血和滲出液，對減少和控制感染非常有利． 第五十二頁，共二百三十五頁。 關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷時應(yīng)切除 。 ? Ⅱ 型：傷口超過 1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。 骨折的固定 ——外固定和內(nèi)固定 外固定 〔 1〕小夾板固定 〔 2〕石膏固定 〔 3〕外展架固定 〔 4〕持續(xù)牽引外固定器 內(nèi)固定 第四十一頁，共二百三十五頁。 〔 2〕 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 ， 手法復(fù)位對位不良 ， 將影響關(guān)節(jié)功能者 。 骨折治療 ——復(fù)位，固定和功能鍛煉： ： 〔一〕標(biāo)準(zhǔn)： 解剖復(fù)位； 功能復(fù)位： 〔 1〕 骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、別離移位必須完全矯正。 頸椎外傷傷員的搬運 ?專人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動。 迅速運送傷員 ?骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運往醫(yī)院，運送途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員密切觀察和陪同?？纱鍎?chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位。 第二十六頁，共二百三十五頁。一切動作要求謹(jǐn)慎 、穩(wěn)妥和輕柔。 骨折的特有體征： 〔 1〕 畸形； 〔 2〕 異?；顒?； 〔 3〕 骨擦音或骨擦感 。 第十八頁，共二百三十五頁。 四肢骨折 ?骨折 ——骨的完整性和連續(xù)性中斷。 多發(fā)傷 ? 單一因素 →兩個部位 →…… 危及生命 ? 頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢 ? 一種傷情既彼此掩蓋又相互作用 →創(chuàng)傷癥候群 ? 不是各種創(chuàng)傷的相加組合 ? 應(yīng)激反響重，經(jīng)過復(fù)雜，早診斷難，轉(zhuǎn)歸遷延 ? 復(fù)合傷 ? 多處傷 第七頁，共二百三十五頁。骨科創(chuàng)傷的急救處理 ? 浙江省人民醫(yī)院－－萬智勇 第一頁，共二百三十五頁。 臨床特征： 傷情重 ?ISS＞ 16分占絕大多數(shù) ?多系統(tǒng)、多器官 ?早期低氧血癥＞ 90% ?呼吸困難型 ?隱蔽型 第八頁，共二百三十五頁。 ?病因： 直接暴力 間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、 旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。 〔三〕根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為： 穩(wěn)定性骨折 不穩(wěn)定性骨折 第十九頁，共二百三十五頁。 初次檢查病人應(yīng)注意 ， 不可成心反復(fù)屢次檢查 ， 以 免加重周圍組織損傷 ， 特別是重要的血管神經(jīng)損傷 。 第二十四頁，共二百三十五頁。 ?防止過多搬動傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。 第二十八頁，共二百三十五頁。特別要注意脊柱骨折時的搬運方式和姿勢?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部后再緩慢搬移。 〔 2〕 縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm 兒童假設(shè)無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)。 〔 3〕 手法復(fù)位未到達(dá)功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) ， 將嚴(yán)重影響患肢功能者 。 第四十二頁，共二百三十五頁。 ? III型：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。 外骨膜應(yīng)盡量保存 ， 以保證骨愈合 。 清創(chuàng)術(shù)后對創(chuàng)口的處理 ?創(chuàng)口關(guān)閉前，可不縫合深筋膜 ?對中重度開放性骨折，可根據(jù)軟組織損傷程度縱行切開一段深筋膜或充分切開深筋膜 ?對較大的窗口不勉強(qiáng)縫合，可減張縫合，皮瓣移植等 第五十三頁，共二百三十五頁。 ?預(yù)防性抗菌素的應(yīng)用其效果與用藥時機(jī)，用藥途徑、創(chuàng)口局部抗菌素濃度及細(xì)菌對抗菌素的敏感程度等因素有關(guān)。 開放性關(guān)節(jié)損傷的處理 開放性關(guān)節(jié)損傷定義： 皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂 ， 關(guān)節(jié)腔與外界相通 處理目的： 防止關(guān)節(jié)感染 ， 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 。 ＩＩＩ度 : 清創(chuàng)后全部敞開，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，勿放入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，４ ５天后，假設(shè)創(chuàng)口潔凈，可延期縫合 假設(shè)關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，創(chuàng)口新鮮，可考慮一期關(guān)節(jié)融合術(shù)． 第六十七頁，共二百三十五頁。 脂肪栓塞綜合征 第七十一頁，共二百三十五頁。 〔二〕生物化學(xué)理論： ? 創(chuàng)傷和骨折，在肺內(nèi)有游離脂肪酸循環(huán)和生成，從而導(dǎo)致肺內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞的直接損傷和毒害。 第七十四頁，共二百三十五頁。 ?肺部表現(xiàn)發(fā)生率約 75%。起始病癥包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續(xù)開展可致昏迷。 ?瘀點的解剖學(xué)根底與大腦、肺等其他有病理生理過程的受累器官所觀察到的相似，通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周圍出血所包圍。 亞臨床型〔不完全型〕，鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，同時進(jìn)行動脈氧分壓和肺部 X線監(jiān)測。 第九十頁，共二百三十五頁。 低分子右旋糖酐 500ml， 1次／ 12－24h。 第九十四頁，共二百三十五頁。 ? 血容量被認(rèn)為是 FES發(fā)生的根底，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。 結(jié) 論 ? FES的發(fā)病機(jī)制有機(jī)械和生物化學(xué)兩種理論。受累間區(qū)組織壓測定不是診斷唯一手段 , 如果按照“ 5p 〞作為診斷標(biāo)準(zhǔn) , 那么病程已屬晚期。 治療： ?早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前后的輔助治療 , 有預(yù)防和治療的雙重作用。 骨折的處理： 骨折的早期復(fù)位和固定 , 不但減輕骨折端對軟組織的再損傷與壓迫 , 而且減少骨折端的出血及骨折移位所占的容積 , 降低筋膜間室內(nèi)壓力。 ? (二 ) 可觀察受損傷肌肉情況 。 第一百一十三頁，共二百三十五頁。 ?法國的 RoyCamille、 Saillant的三柱概念略有不同，他們認(rèn)為中柱除椎體和椎間盤的后 1/3以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。 ?(2) 椎體輕度或中度壓縮骨折。 第一百二十二頁，共二百三十五頁。 ? (3) Ⅲ 型 :為椎體壓縮 ,椎體后上緣骨折 ,骨折片突入椎管 ,前、中、后柱均損傷。 第一百三十頁，共二百三十五頁。 ② D2 型 ,骨折伴矢狀移位 。 第一百三十四頁，共二百三十五頁。 第一百三十七頁，共二百三十五頁。此型損傷輕者可無神經(jīng)病癥 ,但嚴(yán)重骨折和脫位常伴有難以恢復(fù)的神經(jīng)損傷。 ?屈曲旋轉(zhuǎn)型 ?剪力型脫位 ?牽拉屈曲型 ?牽拉伸展型 第一百四十五頁，共二百三十五頁。 ? 剪力型脫位 ?