【正文】 1．TCAs： TCAs用于治療猝倒發(fā)作時，對睡眠癱瘓和入睡幻覺均有效。 (6)推薦氯硝西泮治療 RBD(Ⅱ 級推薦， A級證據(jù) )，其他藥物包括褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索可用于治療 RBD(Ⅳ 級推薦，D級證據(jù) )； 第九十五頁，共九十九頁。 中藥，與 TCA／ SSRIs／ SNRIs合用時，可能會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反響，如 5一羥色胺綜合征 (出現(xiàn)高熱、強(qiáng)直、肌陣攣、心動過速、呼吸困難、精神紊亂等 )，甚至發(fā)生高血壓危象而危及生命。由于分娩過程中存在發(fā)生猝倒持續(xù)狀態(tài)的風(fēng)險，故推薦孕婦分娩時選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。 第八十三頁，共九十九頁。 GHB可能會增加睡眠呼吸障礙或肺換氣缺乏的風(fēng)險，對可能存在這些根底疾病的患者，在服用 GHB前需進(jìn)行血二氧化碳監(jiān)測。無論主觀評估(ESS)或客觀評估 (MSLT或 MWT)， GHB治療嗜睡的單藥療效優(yōu)于單用 400 mg的莫達(dá)非尼。常見不良反響為食欲減退、尿潴留、便秘等，需監(jiān)測血壓和心率。 第七十四頁，共九十九頁。起始劑量為 37． 5 mg，早飯后頓服， 第七十二頁，共九十九頁。 SSRIs用于治療猝倒發(fā)作的劑量較治療抑郁癥相近或更高。即便是長期服用緩釋型抗抑郁劑，也可能在中斷治療的次日發(fā)生猝倒病癥反彈，病癥反彈甚至可持續(xù)數(shù)周。 第六十七頁，共九十九頁。司來吉蘭通常比安非他明類藥物耐受性好，在臨床具有緩解嗜睡和抗猝倒的效果。 第六十三頁，共九十九頁。哌甲酯存在潛在的濫用性和較高的耐受性。 第五十八頁，共九十九頁。 第五十七頁，共九十九頁。 ? (一 )精神振奮劑治療日間嗜睡 ? 治療日間嗜睡首選藥物是莫達(dá)非尼，次選藥物為哌甲酯緩釋片，其他藥物包括安非他明、馬吲哚、司來吉蘭、咖啡因等。 質(zhì)量。 第五十頁，共九十九頁。 SSS分為 7個等級，倦意從低到高為 1— 7分，更適合測試受試者當(dāng)下的主觀倦意。 第四十五頁，共九十九頁。當(dāng)患者腦脊液 Hcrt1含量≤110 pg／ ml或 正常參考值的 1／ 3時，診斷為發(fā)作性睡病 1型。 MSLT陰性并不能完全排除診斷，必要時需要重復(fù) MSLT檢查。發(fā)作性睡病nPSG特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：入睡潛伏期縮短、出現(xiàn) SOREMP、入睡后覺醒增加、睡眠效率下降、 第三十七頁，共九十九頁。 ? 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 〔一〕神經(jīng)電生理檢查 ? ：為保證該檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議停用以下藥物：在睡眠檢測前 2周停用所有個干擾睡眠的藥物 第三十五頁，共九十九頁。 ? 〔一〕發(fā)作性睡病 1型的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ? 〔 1〕白天不可抗拒的困倦和睡眠發(fā)作，病癥持續(xù)至持續(xù) 3個月以上。 ? ：發(fā)作性睡病中本病的發(fā)病率超過%，顯著高于普通人。 第二十五頁，共九十九頁。 第二十四頁，共九十九頁。此外，研究者觀察到本病發(fā)病前， 2040%的患者曾遭遇強(qiáng)烈情感刺激。 ? 根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦脊液下丘腦分泌素的含量，國際睡眠障礙分類將該病分為兩型： 1型，既往稱為猝倒型發(fā)作性睡病，以腦脊液中 Hcrt1水平顯著下降為重要指標(biāo)； 2型，既往稱非猝倒型發(fā)作性睡病，通常腦脊液中 Hcrt1水平無顯著下降。 第十五頁，共九十九頁。 以下情況應(yīng)慎用： (1)胸部 x線或 CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰； (2)氣胸或縱隔氣腫； (3)血壓明顯降低 (血壓低于 90／ 60mm Hg)，或休克時； (4)急性心肌梗死患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者； (5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣； (6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時； (7)青光眼。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡 (ESS評分 ≥9分 )等病癥，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，電圖 AHI ≥ 5次／ h者可診斷 OSAHS；對于日間嗜睡不明顯 (ESS評分9分 )者， AHI≥10次／ h或 AHI≥5／ h，存在認(rèn)障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等 1項(xiàng)或 1項(xiàng)以上 OSAHS合并癥也可確立診斷。 ? 2．夜間分段 PSG監(jiān)測： 在同一天晚上的前 2～ 4h進(jìn)行 PSG監(jiān)測，之后進(jìn)行2～ 4 h的持續(xù)氣道正壓 (continpositiveairwaypressure， CPAP)通氣壓力調(diào)定。 ? 7．心電圖。 第六頁，共九十九頁。 ? 2．年齡： 成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多， 70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。當(dāng)出現(xiàn)睡眠片段時， RERA仍然具有臨床意義。 ? 4． 混合性睡眠呼吸暫停 (MSA)： 是指 1次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運(yùn)動，仍無口鼻氣流?！?2024年修訂版〕 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 診治指南 第一頁，共九十九頁。即在1次呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。 ? 10．呼吸暫停低通氣指數(shù)： (apneahypopneaindex， AHI)平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。 ? 3．性別： 生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性。 三、臨床特點(diǎn) 夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊 亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多， 晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn) 心理、智力、行為異常； 合并高血壓、冠心病、心律失常 特別是以慢 —— 快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、 2型糖 尿病及胰島素抵抗等，并可有進(jìn)行性體重增加。 ? 8．病因或高危因素的常規(guī)檢查。 ? 3．午間小睡的 PSG監(jiān)測： 對于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2— 4 h的睡眠時間 (包括 REM和 NREM睡眠 )才能滿足診斷 OSAHS的需要，因此存在一定失敗率和假陰性結(jié)果。 ? 2． OSAHS病情分度：應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床病癥、合并癥況、 AHI及夜間SaO2：等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 第十四頁，共九十九頁。 九、治療后的隨訪 ? 1．病情總體隨訪 ? 2． CPAP ? 3．口腔矯治器及外科手術(shù) 第十六頁，共九十九頁。 第二十頁，共九十九頁。目前認(rèn)為感染和強(qiáng)烈心理應(yīng)激可能促使本病提前發(fā)病。 ? ： ? 猝倒發(fā)作表現(xiàn)為清醒期突然發(fā)生的雙側(cè)骨骼肌肌張力下降而意識相對保存。 ： 夜間睡眠障礙包括夜間睡眠中斷、覺醒次數(shù)和時間早呢更多、睡眠效率下降、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、夢魘、異常睡眠及 REM睡眠期行為障礙等。 ? 〔 RED〕：本病在發(fā)作性睡病人群中發(fā)病率為 3661% 第二十九頁，共九十九頁。 ? 〔 2〕滿足以下 1項(xiàng)或 2項(xiàng)條件 : ? 。 ? 全面的神經(jīng)電生理檢查包括睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn) nPSG監(jiān)測，并于次日白天行 MSLT檢查。 微覺醒 (arousal)次數(shù)增加、睡眠期周期性肢體運(yùn)動增加、 REM睡眠期眼動指數(shù)增高、 REM睡眠期肌張力失緩和以及非快速眼球運(yùn)動 (non—rapid eyes movement， NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠減少等。重復(fù)進(jìn)行 MSLT檢查的指征包括：首次檢查受藥物、外部環(huán)境或研究條件的影響而得到陰性結(jié)果；臨床疑心發(fā)作性睡病，但之前的 MSLT結(jié)果為陰性。本指標(biāo)的特異度和敏感度約為 90％，有 10％的猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液 Hcrt1含量并未下降，而約 24％的非猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液的 Hcrt1濃度降低。 ? 最近中國一項(xiàng)全基因組研究 (Genome． wide Association Study)發(fā)現(xiàn) DQBI*0301等位基因與早發(fā)型發(fā)作性睡病有關(guān)。 第四十七頁，共九十九頁。 ? (二 )睡眠衛(wèi)生 ? 睡眠衛(wèi)生措施可有效緩解日間嗜睡、增強(qiáng)藥物對日間嗜睡的療效以及減少伴隨疾病。而通過社會支持，針對患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)、生活等各方面給予更多的理解和幫助，允許患者根據(jù)日問小睡時間安排學(xué)習(xí)與工作任務(wù)，有助于患者回歸正常的社會生活。 ? 1．莫達(dá)非尼 (modafinil)：莫達(dá)非尼可以改善65％～ 90％的日間嗜睡病癥。 莫達(dá)非尼口服吸收良好，通常服藥 2 h內(nèi)起效。 ? 2．苯丙胺類精神振奮劑 (又稱擬交感神經(jīng)類精神