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【正文】 溶栓后肝素用法后述。 心源性休克處理措施 ?治療原那么：升壓＋增加組織灌注； ?多巴酚丁胺和多巴胺等抗休克藥物需較大劑量時應考慮主動脈氣囊反博〔 IABP〕； ?在臨床對于此類患者應考慮盡快開通梗死相關血管〔 PCI或 /和 CABG， PCI不成功者應考慮 CABG〕 第二十七頁，共三十二頁。 ACEI ? ACEI主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少充盈性心衰的發(fā)生率和病死率； ? 目前幾項大規(guī)模臨床隨機試驗研究已確定 AMI早起使用 ACEI能降低病死率，尤其是前 6周的病死率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大； ? 目前推薦 AMI患者在病癥發(fā)生 36h內(nèi)開始應用 ACEI即可獲益，前壁 AMI、心功能差的患者益處大，對于 DM患者益處更顯著； ? 在無禁忌癥的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用； ? 劑量和時限視患者情況而定，一般來說從低劑量逐漸加量；同時檢測腎功能、血壓；＞ 48h的晚期干預也能使患者獲得較大益處； ? 禁忌癥： 1〕 AMI急性期 SBP＜ 90mmHg； 2〕出現(xiàn)嚴重腎衰竭〔 Cr＞ 265umol/l〕； 3〕有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者； 4〕 ACEI過敏者； 5〕妊娠、哺乳期婦女等； 第二十頁，共三十二頁。 藥物治療 ? 抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷和噻氯匹定 ? 抗凝治療：肝素、低分子肝素 ? β受體阻滯劑 ? ACEI ? CCB ? 鎂劑 第十四頁，共三十二頁。 溶栓治療 ? 時間窗通常設定在 6h內(nèi)，但同時也有多項研究證實 612h仍有胸痛和 ST段抬高者溶栓仍有臨床益處； ? ST段抬高，年齡＞ 75歲〔 IIa類〕者無論溶栓與否，死亡風險均較大，因此治療的獲益程度相對較低，但每 1000例中可多挽救 10人，應慎重評估利弊； ? ST段抬高，介于 1224h者，總的來說臨床受益不大，對于有進行性缺血性胸痛和廣泛 ST段抬高的患者，經(jīng)慎重選擇可進行溶栓治療； ? 就診時 SBP＞ 180mmHg和 DBP＞ 110mmHg伴高危 MI者，出血風險大，應考慮風險與臨床受益相比，建議將血壓降至正?；蚪咏：笮腥芩?，建議首選 PCI； 第七頁，共三十二頁。STEAMI診療指南 ?尚健慧 第一頁，共三十二頁。 溶栓治療 ? STEMI的再灌注治療中，優(yōu)先溶栓治療的指征有： ? 不能行 PCI〔導管室被占用、穿刺血管失敗、無法轉(zhuǎn)診到導管室、無急診 PCI技術〕； ? PCI耽誤時間〔門球時間＞ 90min〕而溶栓治療相對更快【〔 DtoB〕 〔 DtoN〕＞ 1h】 第八頁，共三十二頁。 抗血小板 ? 阿司匹林： AMI急性期， 150300mg，首次服用時選擇水溶性，或腸溶性嚼服， 3天后改為小劑量 50150mg； ? 噻氯匹定和氯吡格雷：無論是否接受再灌注治療， STEMI患者均需在阿司匹林根底上聯(lián)合應用氯吡格雷〔 75mg qd〕〔 Ia類〕，至少應用 14天〔 Ib〕
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