5篇一：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書范文-免費閱讀
【正文】 掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明 “ 門診 ” 字樣。按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。 52 服務(wù)對象填寫要求同 4. 52 法定代表人醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者 ，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 55 普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。 56 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院的醫(yī)療費（元） 出院者平均住院日 附表 52 醫(yī)療機構(gòu)簡況 登 記 號 （ 醫(yī) 療 機 構(gòu) 代 碼 ）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴ 全民 ⑵ 集體 ⑶ 私人 ⑷ 中外合資 ⑸ 其它 主管單位名稱 第 6 頁 共 10 頁 服務(wù)對象 ⑴ 社會 ⑵ 內(nèi)部 ⑶ 境外人員 ⑷ 社會 +境外人員醫(yī)療機構(gòu)地址 服務(wù)方式 □ 門診 □ 急診 □ 住院 □ 家庭病床 □ 出診 □ 其他備注 附表 531 醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在 □ 中劃 “√” 代碼診療科目備注 □01. 預(yù)防保健科 □02. 全科醫(yī)療科 □03. 內(nèi)科 □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 腎病學專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學專業(yè)□ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □04. 外科 □ 普通外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 泌尿 外科專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □整形外科專業(yè) □ 其他 □05. 婦產(chǎn)科 □ 婦科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 計劃生育專業(yè) □ 優(yōu)生學專業(yè) 第 7 頁 共 10 頁
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