3醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書-免費(fèi)閱讀
【正文】 第 1 頁 共 13 頁 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申請單位 （章）法定代表人（章）主要負(fù)責(zé)人 （章）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年月日 1 附表 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（ 1）全民（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）股份合作制（ 6）聯(lián)營（ 7）有限責(zé)任公司（ 8）股份有限公司（ 9）其他內(nèi)資隸屬關(guān)系（ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（ 3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（ 4）省轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬（ 6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬（ 9）其他主管單位名稱服務(wù)對象（ 1）社會（ 2）內(nèi)部（ 3）境外人員（ 4）社會+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法主姓名姓名定要職務(wù)職務(wù)代負(fù)表責(zé)身份證號身份證號人人 2業(yè)務(wù) 用房面積 m是否開展靜脈用藥業(yè)務(wù) □ 是 □ 否注冊資金萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式門診 □ 急診 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡診 □ 其他 □ 床位數(shù)牙椅數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別（ ）（ 1）綜合醫(yī)院（ 2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（ 3）中醫(yī)?？漆t(yī)院（ 4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（ 5）民族醫(yī)院（ 6）口腔醫(yī)院（ 7）眼科醫(yī)院（ 8）耳鼻喉科醫(yī)院（ 9）腫瘤醫(yī)院（ 10）心血管醫(yī)院（ 11）胸科醫(yī)院（ 12）血液病醫(yī)院（ 13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（ 14）兒童醫(yī)院 第 2 頁 共 13 頁 （ 15）精神病醫(yī)院（ 16）傳染病醫(yī)院（ 17）皮膚病醫(yī)院（ 18）結(jié)核病醫(yī)院（ 19）麻風(fēng)病醫(yī)院（ 20）職業(yè)病醫(yī)院（ 21）骨科醫(yī)院（ 22）康復(fù)醫(yī)院（ 23）整形外科醫(yī)院（ 24）美容醫(yī)院（ 25）其他?？漆t(yī)院（ 26）療養(yǎng)院（ 27）護(hù)理院（ 28）護(hù)理站（ 29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（ 30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（ 31）街道衛(wèi)生院（ 32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（ 33）綜合門診部（ 34）中醫(yī)門診（ 35）中西醫(yī)門診（ 36）民族門診部（ 37）普通?？崎T診部（ 38）口腔門診部（ 39）眼科門診部（ 40）醫(yī)療美容門診部（ 41）精神衛(wèi)生診部（ 42）其他專科門診部（ 43）普通診所（ 44）中醫(yī)診所 （ 45）中西醫(yī)結(jié)合診所（ 46）民族醫(yī)診所（ 47）口腔診所（ 48）醫(yī)療 美容診所（ 49）精神衛(wèi)生診所（ 50）其他診所（ 51）衛(wèi)生所（室）（ 52）醫(yī)務(wù)室（ 53）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（ 54）村衛(wèi)生室（ 55）衛(wèi)生站（ 56）急救中心（ 57）急救站（ 58）婦幼保健院（ 59）婦幼保健所（ 60）婦幼保健站（ 61）職業(yè)病防治所（ 62）臨床檢驗(yàn)中心（ 63）臨床檢驗(yàn)所 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)（ ）（ 1）政府辦非營利性（ 2）非政府辦非營利性（ 3）營利性 2附表 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請?jiān)?□ 內(nèi)劃 “√” 代碼診療科目代碼診療科目 □01. 預(yù)防保健科 □07. 兒科 □02. 全科醫(yī)學(xué)科 □ 1 新生兒專業(yè) □03.
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1