3關(guān)于輸血不良事件的整改報告大全-免費閱讀
【正文】 2024 年 12 月 12 日 11 時 10 分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)重用藥錯誤事件，一位 n0 級護(hù)士給一位術(shù)后 23 天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其 第 18 頁 共 18 頁 用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色 “ 外用 ” 字樣），導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 二、 2024 年度護(hù)理不良事件發(fā)生時間特點圖表 42024 年度護(hù)理不良事件發(fā)生日期特點 圖表 52024 年度 24 小時內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)情況 從圖表 45 可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的時間特點，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為 27.%和 17%；而在 24 小時內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為： 8： 00～ 10：00，共發(fā)生 21 件不良事件為高發(fā)段，占全年 24 小時不良事件發(fā)生的百分比為 %。 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)士對病情分析判斷能力，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。 護(hù)理人員巡視病房不及時，發(fā)現(xiàn)問題未及時處理。篇二： 2024 年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn) 2024 年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改進(jìn) 一、項目小組成員：組長：張小梅副組長：馬濤 組員。 ，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C 第 13 頁 共 18 頁 傷、凍傷和褥瘡 的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視 病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 第 11 頁 共 18 頁 只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)等。發(fā)生不良事件最多的部門是護(hù)理部，原因是由于查對制度落實不到位、宣教巡視不到位有關(guān)所導(dǎo)致的不良事件。共計 89 起。 第三篇：輸血不良事件學(xué)習(xí)（精選）輸血不良事件防范措施 醫(yī)院報告內(nèi)一科輸血時發(fā)生的 不良事件后，我科立即組織大家對采血、送血、取血、輸血查對制度及流程進(jìn)行學(xué)習(xí)，大家清醒的認(rèn)識到在采血、輸血各個環(huán)節(jié)中查對的重要性，現(xiàn)制定以下幾條防范措施以防止在采血、輸血過程中出現(xiàn)錯誤： 第 5 頁 共 18 頁 嚴(yán)格按照采血、送血、輸血的操作流程執(zhí)行各個環(huán)節(jié)，必須雙人查對。在輸血當(dāng)時和輸血 24 小時內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng)；在輸血后幾天甚至幾月發(fā)生的為遲發(fā)反應(yīng)。 第 2 頁 共 18 頁 （ 3）過敏反應(yīng)的原因考慮有。 第 1 頁 共 18 頁 關(guān)于輸血不良事件的整改報告大全 我科一名患者診斷為 “ 乙肝肝硬化，消化道出血 ” 于 20xx年 x 月 x 日收入我院我科，入院后于 21： 20輸注懸浮紅細(xì)胞 2u，冰凍血漿 400ml，輸血過程順利，無不良反應(yīng)，輸血后 x 月 x 日00： 09 患者面頰部、雙耳出現(xiàn)少量皮疹、皮膚瘙癢等情況，給予地塞米松 5mg 靜推，皮疹于 03： 00 逐漸消退，未再有皮膚瘙癢情況。（ 1）該患者是否為過敏體質(zhì)，例如平時對某些物質(zhì)如花粉、塵埃、蝦蟹、雞蛋等過敏的受血者，特別是輸血時血漿中含有變性血漿蛋白，可引起過敏反應(yīng)。一般包括： （循環(huán)負(fù)荷過重、出血傾向） 污染引 起的輸血反應(yīng) 一、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時按如下要求處理： 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； 立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救受血者，并積極查找原因，做好記錄。 認(rèn)真執(zhí)行輸血查對制度。根據(jù)醫(yī)療事件 sh9 分法其中： Ⅰ 級 0起， Ⅱ 級 25 起（藥學(xué)部 14 起、護(hù)理部 5 起及醫(yī)務(wù)處 6 起）， Ⅲ級 55 起（護(hù)理部 46 起，醫(yī)務(wù)處 9 起） Ⅳ 級 9 起（信息處 1 起，院感處 4 起及保衛(wèi) 處 4 起）（見表 1）。其中以皮膚護(hù)理不良事件為最多
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