休克新理念知識概述-免費(fèi)閱讀
【正文】 低血容量休克復(fù)蘇指南 傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo) (D級 )。 ?纖維蛋白原缺乏的病人。 ? 在已經(jīng)滿足前負(fù)荷的前提下，對血壓仍低者可使用血管加壓劑（E級）；并首選去甲腎上腺素和多巴胺（ D級）； ? 小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用（ B級）。 53(5): 592–607. Copyright 169。 傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能增加失血和死亡率，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；而采用限制（低壓）復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇可提高復(fù)蘇成功率，降低病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。四類休克的共同結(jié)局是有效血容量減少。 失血失液燒傷 創(chuàng)傷 感染 過敏脊髓麻 醉或損傷 心衰 血容量減少 有效循環(huán)血量減少 微循環(huán)障礙 休克 血管床容量增加 心泵功能障礙 休克病理生理過程 循環(huán)應(yīng)急期 循環(huán)應(yīng)急與細(xì)胞代謝障礙并存 組織細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙向細(xì)胞損傷死亡轉(zhuǎn)化 第一期 第二期 第三期 目前多數(shù)學(xué)者按微循環(huán)功能將休克分三期： 休克分期的新進(jìn)展 既往休克按臨床病因分類 ? 失血性休克 ? 失液性休克 ? 燒傷性休克 ? 創(chuàng)傷性休克 ? 感染性休克、敗血癥休克 ? 過敏性休克 ? 神經(jīng)源性休克 ? 心源性休克 休 克分類的新進(jìn)展 低容量性休克和分布性休克可以單獨(dú)存在或合并存在，血液在毛細(xì)血管內(nèi)和 /或靜脈內(nèi)潴留，或以其它形式重新分布，而微循環(huán)中有效灌注不足。 )， 來間接反映組織細(xì)胞是否缺 ?氧輸送量 (DO2)單位時(shí)間通過循環(huán)系統(tǒng)往全身組織細(xì)胞輸送的氧量。2023 休克新理念 溫州市繼續(xù)教育系列課件 急診科 肖 彪 教授 美國感染疾病協(xié)會（ IDSA）和國際感染性疾病協(xié)會（ ISID）以及歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會 (SCCM)聚焦2023，對休克有了重新的認(rèn)識，其所造成的組織缺血、再灌注損傷、腸黏膜屏障功能障礙等誘發(fā)的腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位、大量失活組織激發(fā)的炎癥反應(yīng)等仍是 MODS的重要始動因素。 DO2取決于兩大因素，即心排血量 (CO)和動脈血氧含量 (CaO2)。 休克 低血容量性 分布性休克 心源性休克 作為循環(huán)動力中心的心臟尤其是左心室發(fā)生前向性（泵）衰竭造成的休克。所以休克治療的第一步是了解和調(diào)整前負(fù)荷，應(yīng)用液體療法或血管活性藥物、利尿劑等手段使前負(fù)荷相應(yīng)于心肌收縮力處于最佳。 “濕” “干” vs 休克治療的爭論 理由： ? 對于非控制性出血休克，大量快速液體復(fù)蘇可使血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙和血小板減少，增加活動性出血灶的出血； ? 由于血液稀釋，使單位容積的 RBC減少，血液攜氧能力降低，組織氧供減少，加重代謝性酸中毒； ? 大量快速液體復(fù)蘇可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位。 Indian Journal of Anaesthesia 白蛋白、賀斯、萬汶的對比 Indian J Anaesth. 2023 October。 ? 不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送（ A級）。 感染性休克治療指南 血小板輸注 ?血小板功能異常，使用強(qiáng)的抗血小板藥物如氯吡格雷、體外循環(huán)和微血管出血者 ?大量失血時(shí)低于 50109 /l。 應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧 (E級 )。重視氧代謝與組織灌注指標(biāo)：混合靜脈血氧飽和度 (svO2) 、血乳酸、堿缺失等對低血容量休克的早期診斷和預(yù)后具有重要意義。 ?每單位 FFP包含相當(dāng)于 2個(gè)單位冷沉淀的纖維蛋白原量 FFP輸注指征 ?當(dāng) PT大于正常值 INR大于 aPTT大于正常值 2倍時(shí)，糾正大量微血管出血（即凝血障礙）； ?輸血超過 70ml/kg時(shí)，糾正病人繼發(fā)凝血因子缺乏，且不能及時(shí)得到 INR和 aPTT數(shù)值時(shí)的大量微血管出血； ?緊急拮抗華法林治療； ?糾正已知的凝血因子缺乏又沒有特異的濃縮物時(shí)； ? 需要肝素化的病人發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶 Ⅲ 缺乏）。 感染性休克治療指南 ? 對膿毒癥休克的復(fù)蘇要在確診后 6h內(nèi)進(jìn)行，復(fù)蘇目標(biāo)不但要使心率、血壓、尿量滿意，而且要求混合靜脈血氧飽和度 ,必要時(shí)給予輸血或多巴酚丁胺（ B級）。101(6):178591. 休克治療的爭論 不同人工膠體的性質(zhì)對比 Indian J Anaesth. 2023 October。即主張創(chuàng)傷失血后快速給予大量液體，保持機(jī)體正常溫度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓。min/m2 SaO2 ≥90% SvO2 ≥70% 生命器官的血流灌注和 組織氧的供給和攝取 休克監(jiān)測 休克的監(jiān)測 ?臨床判定 ?超聲心動圖 ?靜脈血氧飽和度 ?脈搏形態(tài)分析 ?胸部生物阻
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