【正文】 肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降：肝臟病變導(dǎo)致肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化未結(jié)合膽紅素的能力下降， ?直膽、間膽均 ?。但有 10~20%膽素原被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門脈入肝重新利用，其中， 95%以上以原形再次排入膽道，構(gòu)成“膽素原的腸肝循環(huán)”。 膽紅素 ()，而肝細(xì)胞膜上的載體蛋白 (+)，當(dāng) BILALB復(fù)合物流經(jīng)肝細(xì)胞膜表面時(shí)， 約 40%BIL被肝細(xì)胞攝取，隨載體蛋白從膜外側(cè)移入胞漿內(nèi)； ?肝細(xì)胞漿中的 Y和 Z載體蛋白。詳見 表 94。主要有葡萄糖醛酸結(jié)合、硫酸結(jié)合、甘氨?；Y(jié)合等，其中以葡萄糖醛酸結(jié)合反應(yīng)最為重要和普遍。其中，加單氧酶系，主要存在 于細(xì)胞微粒體中，是由 NADPH、 NADPHP450還原酶及細(xì)胞色素 P450組成， 能催化烷烴、烯烴、芳香烴、甾族化合物等多種物質(zhì)氧化。 (三 )脂類代謝變化 正常情況下，肝臟在脂類的消化、吸收、運(yùn)輸、合成及分解等過程中發(fā)揮了重要作用。 肝臟的生物化學(xué)代謝功能 加工、處理、儲(chǔ)存功能： 對(duì)來自消化道的各種外源性物質(zhì)，如氨基酸、糖、脂肪酸、 膽固醇、脂類、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)行加工和儲(chǔ)存；對(duì)體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)， 如氨、膽紅素等非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)行加工處理，保護(hù)機(jī)體免遭侵害。比如：初步確定為代謝性酸中毒，而實(shí)測(cè) pCO2預(yù)計(jì)代償值上限，則判為合并呼吸性酸中毒； pCO2預(yù)計(jì)代償值下限，判為合并呼吸性堿中毒。 (二 )血液酸堿平衡紊亂的綜合判斷 判斷規(guī)則：根據(jù)酸堿平衡紊亂預(yù)計(jì)代償公式以及電中和原理，對(duì)血?dú)馀c電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分析，并結(jié)合病史綜合判斷。 常規(guī)判斷：適用于臨床癥狀明顯而 pH變化不大的情況。這是因?yàn)殁}與蛋白或其他陰離子結(jié)合增加，體內(nèi) Ca2+減少的原因。 在以病因存在的情況下， [HCO3]/pCO2比值因 HCO3減少而降低 (20： 1),結(jié)果是：下降的 pH剌激了呼吸代償機(jī)制，通過加強(qiáng)呼吸，降低 pCO2從而使 pH升高。 ctCO2(二氧化碳總量 )： 23~28mmol/l。 pCO2： 男： 35~48mmHg； 女： 32~45mmHg。當(dāng)儀器顯示故障報(bào)警時(shí)，要通過維護(hù)程序手冊(cè)查找可能之原因并排除故障。 pO2電極：由聚丙烯材料制成。 (4)臨床應(yīng)用：臨床推薦使用于鈉、鉀、氯的測(cè)定。 (二 )測(cè)定方法 鈉、鉀測(cè)定可通過原子吸收分光光度法 (atomic absorption spectrophotometry,AAS) 火焰發(fā)射分光光度法 (flame emission spectrophotometry,FES)、 離子選擇性電極法 (ion selective electrod,ISE)或分光光度法進(jìn)行。因?yàn)槿蜓獫{的 K+濃度較血清低 ~。 低鉀血癥臨床表現(xiàn)：影響神經(jīng)肌肉的興備、細(xì)胞膜的功能和心肌功能。堿中毒時(shí)，外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血鉀 ?。 而細(xì)胞內(nèi)［ K+］ 細(xì)胞外［ K+］。 (一 )低鈉血癥 鈉減少或水增多引起。 分類：根據(jù)血漿 Na+濃度變化分為高滲性、等滲性和低滲性脫水。 (二 )陰離子隙 陰離子隙 (anion gap， AG)是指細(xì)胞外液中所測(cè)的陽(yáng)離子總數(shù)與陰離子總數(shù)之差值。 ECF分血漿和細(xì)胞間液 (interstitial fluid)。 電感耦合等離子體發(fā)射光譜法：利用待測(cè)物從激發(fā)態(tài)回到基態(tài)時(shí)產(chǎn)生的特征光譜進(jìn)行分析。 樣品類型：血液、尿液、毛發(fā)、唾液、指甲等。以垂體、腎上腺、血小板、白細(xì)胞、肝、腎、心肌、胰等組織器官中含量較高。 (二 )生物學(xué)作用 參與同型半胱氨酸甲基化反應(yīng)生蛋氨酸； 5’ 脫氧腺苷鈷胺素是 L甲基丙二酰 CoA變位酶的輔酶。 (二 )生物學(xué)作用 是多種黃素酶的輔酶，起傳遞氫的作用； 維持動(dòng)物正常生長(zhǎng)； 參與氨基酸和脂肪的氧化； 參與蛋白質(zhì)和某些激素的合成； 參與體內(nèi)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)。 (三 ) VitB1的缺乏 表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀 ?腳氣病 濕型腳氣?。阂愿∧[為特征，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、呼吸窘迫、右心室肥大、水鹽代謝失調(diào)。表現(xiàn)為紫癜、牙齦出血、鼻出血、傷口血流不止等。此外，還可引起肝功失調(diào)，肌肉、神經(jīng)障礙，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，毛發(fā)脫落，精子缺乏等。因其腎功能降低，胃腸吸收不良，戶外活動(dòng)減少，影響骨鈣化易發(fā)生骨折。 (二 )生物學(xué)作用 促進(jìn)小腸對(duì) Ca2+吸收； 促進(jìn)腎小管對(duì) Ca2+、 P3+的重吸收； 調(diào)節(jié)血鈣平衡； 調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄； 對(duì)骨細(xì)胞呈現(xiàn)多種作用。另外， VitA缺乏時(shí)，免疫功能低下， Hb合成代謝障礙，生殖功能失調(diào)，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。 (三 ) VitA缺乏 原因： VitA或胡蘿卜素?cái)z取不足或吸收不良引起。經(jīng)胃腸道吸收入血。 受污染的食物和吸煙。 (二 )空氣中汞的污染源 來源于自然界中的硫化汞 (巖石風(fēng)化 )?Hg+Hg2+。 去路：經(jīng)腎、膽汁、乳汁、汗、唾液、毛發(fā)和指甲脫落等。 (二 )鈷的生物學(xué)作用 鈷是 vitB12的組成成分。 貧血。 錳 (了解 ) (一 )錳的代謝 來源：外來錳經(jīng)道吸收，入血與 ?球蛋白結(jié)合為錳素，分布全身，以骨骼、肝、腦、腎、胰等器官含量較高。以肌肉、肺、肝臟和胰含較高。 臨床表現(xiàn)： (1)貧血，因?yàn)?Cu2+的缺乏影響了鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用以及細(xì)胞色素與 Hb的合成； (2)骨骼發(fā)育障礙， Cu2+缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)中膠原纖維合成障礙。其次為脾、肺和腸。 (四 )硒中毒 (了解 ) 表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、惡心、汗液蒜臭味、脫發(fā)和脫指甲、寒戰(zhàn)、高熱、指顫等。硒促進(jìn)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體。硒可分解過多的 H2O2， 減少過氧化物對(duì)細(xì)胞膜的損害。 (四 )鋅中毒 原因：長(zhǎng)期過量服用鋅劑或含鋅豐富的食品。鋅參與 VitA和視黃醇結(jié)合蛋白的合成，對(duì)人體暗適應(yīng)能力有重要作用。以視網(wǎng)膜、胰腺及前列腺含鋅量較高。輕者可觸及或肉眼可見頸部甲狀腺稍腫大，質(zhì)軟，邊界不清，多呈對(duì)稱性彌漫性腫大。常見于兒童。 參與能量代謝 參與免疫防御功能 缺鐵可造成免疫細(xì)胞功能障礙、抗體產(chǎn)生受抑制等，使機(jī)體免疫功能的低下容易導(dǎo)致感染。 來源 機(jī)體的鐵均是通過消化道吸收，主要是十二指腸和空腸上段。 目 錄 第七章 微量元素與維生素的代謝紊亂 第八章 體液平衡與酸堿平衡紊亂 第九章 肝膽疾病的生物化學(xué)診斷 第十章 腎臟疾病的生物化學(xué)診斷 第十一章 心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物 第十二章 胃腸胰疾病的臨床生物化學(xué) 第十三章 骨代謝異常的生物化學(xué)診斷 目 錄 第十四章 紅細(xì)胞代謝紊亂 (自學(xué) ) 第十五章 內(nèi)分泌疾病的生物化學(xué)診斷 第十六章 神經(jīng)、精神疾病的生物化學(xué) 第十七章 妊娠的臨床生物化學(xué) 第十八章 體液腫瘤標(biāo)志物 第十九章 治療藥物濃度監(jiān)測(cè) 第二十章 自動(dòng)生物化學(xué)分析儀的應(yīng)用與原理 微量元素與維生素的代謝 第一節(jié) 重要微量元素的代謝 鐵 碘 鋅 硒 銅 鉻 錳 鈷 有害的微量元素 第二節(jié) 維生素 的代謝 脂溶性維生素 VitA vitD vitE vitK 水溶性維生素 vitB1 vitB2 vitPP vitB6 vitB12 vitC 第三節(jié) 微量元素和維生素的檢測(cè) 微量元素的檢測(cè) 維生素的檢測(cè) 維生素 (vitamit) Vit是指機(jī)體內(nèi)不能合成或合成極少，必須由食物供給。食物中的 Fe3+ 在消化道被還原成 Fe2+才能充分吸收，然后 Fe2+又在腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)被重新氧化為 Fe3+， 并跟脫鐵鐵蛋白 (apoferritin)結(jié)合形成貯存鐵。 (三 )鐵不足 鐵缺乏與缺鐵性貧血 缺鐵是指機(jī)體 Fe3+含量低于正常值。臨床表現(xiàn)為少尿、腎衰、肝損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)中毒等癥狀。重者腺體巨大，腺體內(nèi)以結(jié)節(jié)為主。 去路：由消化道、腎、肝、乳汁及頭發(fā)排泄。 參與免疫功能過程 缺鋅易引起細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能低下。 臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹瀉、厭食、昏睡、消化道出血等癥狀。 參與輔酶 A和輔酶 Q的合成。 保護(hù)心血管和心肌。 銅 (一 )銅的代謝 來源：食物。 去路：膽汁、腸道、尿和汗。(3)生長(zhǎng)發(fā)育停滯； (4)肝、脾腫大等。 去路：腎、膽汁、腸道和皮膚。小部分進(jìn)入 RBC參與錳卟啉的合成。 (四 )錳中毒 非職業(yè)性中毒 服用高錳酸鉀，輕者可引起惡心、嘔吐、胃痛、口腔潰爛。參與造血、促進(jìn) RBC的成熟；參與脫氧胸腺嘧啶核苷酸的合成；參與體內(nèi)一碳單位的代謝。 (二 )空氣中鉛的污染源 主要來自工業(yè)煙塵和含鉛汽油燃燒后排出的廢氣。 含汞的工業(yè)廢渣、廢氣。 (三 )鎘中毒機(jī)制 通過抑制肝細(xì)胞線粒體氧化磷酸化過程，使組織代謝發(fā)生障礙。VitA在體內(nèi)的活性形式包括視黃醇、視黃醛和視黃酸。表現(xiàn)為眼和皮膚病變。 (四 ) VitA過量 原因： VitA為脂溶性不能隨尿排出，在體內(nèi) (主要是肝 )貯存過多導(dǎo)致急、慢性 VitA中毒。 (三 ) VitD缺乏 佝僂?。河捎?VitD缺乏，骨骼不能正常鈣化，使骨骼變軟，彎曲變形。 其他： VitD缺乏可引起肌肉痙攣，小腿抽筋等癥狀。 (四 ) VitE過量 VitE過量可抑制生長(zhǎng)，出現(xiàn)骨骼萎縮、凝血時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。 VitK過量可致溶貧、高膽紅素血癥、過敏性皮炎等。 干型腳氣?。罕憩F(xiàn)為思想不集中、多疑、健忘、表情淡漠、隨后出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎癥狀、腓腸肌壓痛和痙攣、腱反射異常、肌肉乏力和疼痛等。 (三 ) VitB2缺乏與過量 缺乏：最突出特點(diǎn)是炎癥。 (三 )缺乏與過量 缺乏： VitB12缺乏典型癥狀是惡性貧血。 去路：腎排出。 (二 )檢測(cè)方法 中子活化分析法：原理是利用熱中子輻射，使待測(cè)元素發(fā)生原子核反應(yīng)，產(chǎn)生放射性同位素，檢測(cè)其放射性強(qiáng)度。靈敏、準(zhǔn)確、干擾小，但儀器貴，不易推廣。 總體水 (total water， TBW)分布如下： 2/3TBW分布在 ICF， 1/3TBW分布在 ECF。公式： AG=(Na+?K+)(Cl+HCO3)。詳見 表 82。具體如下： 腎性因素：滲透性利尿、腎上腺功能低下、腎素生成障礙及急、慢性腎功衰。 故標(biāo)本溶血對(duì)［ K+］ 影響非常大。 (2)細(xì)胞外液受到稀釋時(shí)，血鉀 ?，濃縮時(shí)， 血鉀 ?。主要是影響心功，表現(xiàn)為室上性心動(dòng)過速，嚴(yán)重者導(dǎo)致心臟停止跳動(dòng)。 標(biāo)本不能溶血。 火焰光度法 (1)原理：利用待測(cè)物質(zhì)燃燒后，發(fā)射出的特征光譜進(jìn)行分析。 HH公式在血?dú)夥治鲋械膽?yīng)用 (一 )HH公式： pH=+log (二 )HH公式的臨床意義 [HCO3]/pCO2在血漿中濃度之比為 20： 1。內(nèi)液為磷酸鹽緩沖液經(jīng) AgCl飽和并含 KCl的溶液薄層。 質(zhì)控物：要定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。 pO2： 80~100mmHg。 1 pO2(Aa)(肺胞動(dòng)脈氧分壓差 ) 1 pO2(a/A)(動(dòng)脈肺泡氧分壓比 ) 單純性酸堿平衡紊亂 (一 )代謝性酸中毒 原發(fā)性 HCO3缺乏或濃度降低，或 BEcef呈負(fù)值所致的酸中毒。 根據(jù)［ HCO3］ 大小估算 pH、 pCO2 pH估算值： ［ HCO3］ +15就得 pH值的小數(shù)點(diǎn)后估計(jì)值。 (三 )呼吸性酸中毒 原因： (1)肺部排 CO2減少； (2)CO2吸入過量； (3)pCO2增高如高碳酸血癥。 pCO235mmHg， 應(yīng)考慮呼吸性堿中毒； pCO248mmHg， 應(yīng)考慮呼吸性酸中毒； cHCO3– 22mmol/l，應(yīng)考慮代謝性酸中毒； cHCO3– 27mmol/l， 應(yīng)考慮代謝性堿中毒。具體如下： 病史：了解誘發(fā)因素，估計(jì)是呼吸因素還是代謝因素引起。 原發(fā)酸堿紊亂類型 預(yù)計(jì)代償計(jì)算公式 代償時(shí)限 代償極限 代謝性酸中毒 (急 ) pCO2=40(24cHCO3)??2 12~24h 10mmHg 代謝性堿中毒 (急 ) pCO2=40+(cHCO324)??5 12~24h 55mmHg 呼吸性酸中毒 急性 cHCO3=24+(pCO240)?? 幾分鐘 30mmHg