【正文】 (2)磷霉素（ fosfomycin）其鈉鹽注射用藥常與萬(wàn)古霉素聯(lián)合用于 MRS感染。 酮內(nèi)酯類（ Ketolides） 碳青霉烯類（ penems） 該類藥的新品種 faropenem除對(duì)腸桿菌科等革蘭陰性菌有良好抗菌作用外，對(duì)肺炎鏈球菌，包括PISP 、 PRSP均具高度抗菌活性，對(duì)糞腸球菌亦具抗菌作用，甲氧西林敏感葡萄球菌對(duì)其呈現(xiàn)敏感，甲氧西林耐藥葡萄球菌則呈現(xiàn)耐藥。 奧利萬(wàn)星和泰利霉素，對(duì) vanA型 VRE和 VRSA有效，Dalbavancin對(duì) vanB、 vanC型 V R E有效，對(duì) V R S A效果稍差。 肽內(nèi)酯類（ peptolides） 新近上市的抗革蘭陽(yáng)性菌抗菌藥 噁唑烷酮類 利奈唑胺通過(guò)干擾 70S起始復(fù)合物的形成抑制細(xì)菌合成蛋白，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較好的抑菌活性，在肺、腦脊液等組織部位有較高濃度，已在歐美用于 VRE、 VISA和 VRSA感染的治療。頭孢硫脒已成為目前臨床上治療各種革蘭氏陽(yáng)性球菌感染的一線首選藥物。 臨床缺乏： 用于治療耐藥球菌感染，安全有效的 一線藥物 ！ 開(kāi)發(fā)全新化學(xué)藥物 遠(yuǎn)水難解近渴！ 治療成本太高！ 改變思路 根據(jù)細(xì)菌等致病微生物獲得性耐藥的基本原因， 改變研發(fā)思路，從現(xiàn)有的化學(xué)藥中尋找 安全有效而少用的抗菌藥！ 目前唯一由我國(guó)自行研制并首先應(yīng)用于臨床的頭孢菌素 －－ 注射用頭孢硫脒 的成功開(kāi)發(fā)，就是一個(gè)很好的例子。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作，保證《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的落實(shí)。 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。 VanA型可被萬(wàn)古霉素和替考拉寧誘導(dǎo)且對(duì)兩者高度耐藥，作為質(zhì)?；蚩蓚鞑ソo其它菌種，不僅傳給各種腸球菌，還可以傳給金黃色葡萄球菌，產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌 (VRSA)： VRE的耐藥機(jī)制 VanB型只能由萬(wàn)古霉素誘導(dǎo)對(duì)萬(wàn)古霉素的低度耐藥，對(duì)替考拉寧敏感，也可通過(guò)共軛機(jī)制將耐藥傳遞給其它腸球菌或其它細(xì)菌： VanC型則對(duì)兩種抗生素都有先天耐藥性，且耐藥性不能被轉(zhuǎn)移和誘導(dǎo) 。 總之。Hanaki等認(rèn)為， 非酰胺化的肽聚糖增多 使得萬(wàn)古霉素不易進(jìn)入活性的靶位點(diǎn)，減少進(jìn)入細(xì)胞漿膜的萬(wàn)古霉素的數(shù)量，增加原有胞壁對(duì)萬(wàn)古霉素的消耗?？顾幮圆⒉皇怯梢粋€(gè)菌株獲得后再遺傳下去，相反，提供抗藥性的基因組合能夠在不同的地方和不同的時(shí)間獨(dú)立發(fā)生，抗藥物的菌株能夠在許多不同的地方和不同的時(shí)間出現(xiàn)。－內(nèi)酰胺類抗生素的親和力很低，但其生理功能與其他PBPs相同。這位婦女截肢術(shù)后細(xì)菌感染，出現(xiàn)足部潰瘍及其他皮膚感染癥狀。 近年來(lái) VRE的感染急劇增加， 美國(guó)的流行情況較為嚴(yán)重， 據(jù)美國(guó) CDC的院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)報(bào)告分析表明， VRE的醫(yī)院感染從1989年的 ％ 增加至 1993年的 ％ ,從1996年的 ％ 增加至 2023年的 ％。 慢性前列腺炎 慢性前列腺炎為男性多發(fā)病 ,且不易治愈，有研究對(duì) 428例慢性前列腺炎患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) ,其中 248例 (%)分離出細(xì)菌 ,提示細(xì)菌感染是慢性前列腺炎的重要病因 ,其中 CNS占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。 （引自：中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 （ 7）： 549~550） 基層醫(yī)院葡萄球菌醫(yī)院感染的耐藥性分析 甘新華 (湖北省蘄春縣人民醫(yī)院 ) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)檢出率為 %。 上海地區(qū) 1977年～ 1979年 MRSA分離率為 5％， 1985年～ 1986年為 24％ ， 1990年綜合性大醫(yī)院增至 50％，而 1993年則上升至 60％ ， 1998年達(dá) 64％ ， 2023年達(dá) 。今后應(yīng)在下列方面進(jìn)行調(diào)查研究 :①調(diào)查和監(jiān)測(cè)當(dāng)?shù)?CAMRSA的分布及感染的流行情況 。 其中從鼻孔和感染部位分離出的 119種金黃色葡萄球菌 75％是 MRSA。約 5%皮膚軟組織感染由CAMRSA引起。 1999年美國(guó) CDC報(bào)道 4例兒童患者死于 CAMRSA引起的膿毒癥 ,其中 3 例合并壞死性肺炎和 (或 )膿胸 ,由此引起臨床的高度關(guān)注。北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所的李耘、李家泰、王進(jìn)等研究人員６年來(lái)從京津滬等地１８家大醫(yī)院共收集到革蘭陽(yáng)性菌２５０６株。 因此，人類要想遏制細(xì)菌耐藥情況的進(jìn)一步惡化，唯有全社會(huì)來(lái)重視 合理使用抗菌藥物 ! 雖然目前的情況很?chē)?yán)峻，但是只要我們能盡早意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，從 “ 現(xiàn)在做起 ” 、 “ 從我做起 ” ，相信人類是可以戰(zhàn)勝超級(jí)耐藥細(xì)菌的 ! 臨床常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性致病球菌主要包括： 金黃色葡萄球菌 、 表皮葡萄球菌 、溶血性鏈球菌 、 肺炎球菌 、 凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬 等 ?，F(xiàn)有用于治療其他“超級(jí)細(xì)菌” —— 比如說(shuō)對(duì)甲氧苯青霉素有耐藥性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)—— 的抗生素對(duì)攜帶 NDM1的細(xì)菌都束手無(wú)策。大量使用抗菌藥迫使細(xì)菌要么適應(yīng)，要么死亡，這種現(xiàn)象被成為 “選擇性壓力”（ selective pressure）。 1998年第五十一屆世界衛(wèi)生大會(huì)（ WHA）提出 ,細(xì)菌耐藥性是一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，需要采取多種解決方法。 這種多重耐藥金葡菌是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間演化而成的。 ? 中國(guó)新藥臨床評(píng)價(jià)專業(yè)委員會(huì)委員。多重耐藥菌引起的感染更是對(duì)人類健康造成了嚴(yán)重的威脅， 20世紀(jì) 50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，很快席卷全球，有 5000萬(wàn)人被感染， 50多萬(wàn)人死亡。如美國(guó)因耐藥性而使抗感染每年多花 400億美元，其中僅因耐藥金葡菌所致感染每年要多花費(fèi) ，院內(nèi)感染每年要多花費(fèi) 45億美元。細(xì)菌耐藥性可分為固有耐藥性 (intrinsic resistance)和獲得耐藥性 (acquired resistance)?！? 醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志《柳葉刀》 8月 11日刊登的一篇論文警告說(shuō)，研究者最近發(fā)現(xiàn)一種可以抵御幾乎所有抗生素的“超級(jí)病菌”！ 醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志《柳葉刀》 8月 11日刊登的一篇論文警告說(shuō)，研究者最近發(fā)現(xiàn)一種可以抵御幾乎所有抗生素的“超級(jí)病菌”。 當(dāng)抗菌藥被不正確地使用 —— 使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、應(yīng)用劑量過(guò)低、不適當(dāng)?shù)目咕V、或用于錯(cuò)誤的疾病，病原體為了生存，被迫產(chǎn)生一些使藥物失活的酶、改變膜通透性阻滯藥物進(jìn)入、制造出相應(yīng)的滅活物質(zhì)、改變藥物靶結(jié)構(gòu)、或改變?cè)写x過(guò)程，從而使細(xì)菌適應(yīng)和復(fù)制的能力大大提高，形成 “耐藥性”。 其他革蘭陽(yáng)性菌 13 株 ,占革蘭陽(yáng)性球菌的 % ( 13 /675) ,分別是 :棒狀桿菌 4株 ,微球菌 4株 ,溶血孿生球菌 2株 ,奇異庫(kù)克菌 2株和陰道加德那菌 1株。值得引起臨床根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療選用抗菌藥物的醫(yī)師們高度重視。 1990至 1997年美國(guó)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒童患者 CAMRSA的帶菌率自 1%增至 8%。一內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)這些感染不再是理想的治療藥物。 Hageman博士和同事們研究了來(lái)自 9個(gè)州的 17例社區(qū)獲得性肺炎病人的資料， 發(fā)現(xiàn)他們中的 15人(88％ )患有 MRSA感染。 ? 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 （ MRSA） ? 甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌 （ MRSE） ? 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRCNS） ? 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 （ PRSP） ? 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌 （ VRE） （六） 具有重要臨床意義的耐藥球菌 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（ MRSA） 甲氧西林對(duì)青霉素酶穩(wěn)定， 1959年應(yīng)用于臨床后有效地控制了耐青霉素 G金黃色葡萄球菌感染的流行。 2023年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 朱德妹 , 汪 復(fù) , 張嬰元 中國(guó)抗感染化療雜志 2023年 8月 30日第 5卷第 4期 ?上海中山醫(yī)院 1993年 6月 ~1994年 7月臨床分離金葡菌中 MRSA占 %，其中%為 HAI。 CNS為低毒力條件致病菌 ,患者感染后病情多輕微 ,非常不典型 ,因此臨床上遇到新生兒不明原因黃疸 ,也無(wú)其他明顯癥狀時(shí) ,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)檢驗(yàn) ,以免誤診或漏診。 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（ MRCNS和 MRSE）臨床分離率很高 ※ 2023年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告： 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS)的檢出率為 %。在一燒傷科病房，有 6例VRE感染的患者，其中 4例死亡， 2例住院時(shí)間很長(zhǎng) 。 繼發(fā)現(xiàn)密歇根州病例數(shù)月后，賓夕法尼亞州出現(xiàn)了第 2例對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金葡菌(VRSA)感染病例，并已得到 CDC證實(shí)。 2023年十大城市 β－內(nèi)酰胺類藥使用金額占全身抗菌藥金額比例 （％） 北京 、上海 、天津 、 廣州 、長(zhǎng)沙 、哈爾濱 、 西安 、武漢 、南京 、杭州 十大城市平均： 摘自醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 樣本醫(yī)院連續(xù) 5年使用抗感染藥物金額排名 1998年排名 1999年排名 2023年排名 2023年排名 2023年排名 萬(wàn)古霉素 180 168 145 124 99 左氧氟沙星 69 13 4 3 1 頭孢克洛 34 40 27 19 19 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 17 12 9 5 5 阿奇霉素 24 29 39 17 12 亞胺培南 /西司他丁 28 27 29 26 16 頭孢他啶 9 7 7 6 6 克林霉素 19 372 305 23 17 2023年上半年全國(guó)樣本醫(yī)院使用抗感染藥物分析 20231219 美國(guó)過(guò)敏和傳染病研究所研究人員在美國(guó)《全國(guó)科學(xué)院學(xué)報(bào)》上報(bào)告說(shuō)，金色葡萄球菌家族里的 2817種細(xì)菌事實(shí)上都獲得了抵抗抗生素的能力。 Hanaki等認(rèn)為，萬(wàn)古霉素分子被細(xì)胞壁肽聚糖外層結(jié)合，使萬(wàn)古霉素不能接觸肽聚糖合成活性部位，從而導(dǎo)致對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，這一現(xiàn)象被稱為“親密誘捕” (affinitytrapping)。 但 1997～ 2023年 7月之間，臨床分離的 VISA中沒(méi)有腸球菌的耐藥基因 vanA、 vanB、 vanC、 vanD和 vanE基因，故許多學(xué)者認(rèn)為金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥與腸球菌的耐藥基因無(wú)關(guān)?，F(xiàn)認(rèn)為腸球菌糖肽耐藥性的表現(xiàn)型有： VanA、VanB、 VanC、 VanD、 VanE。 因此，專家呼吁： 必須嚴(yán)格控制糖肽類抗生素的使用，以延緩萬(wàn)古霉素耐藥性的產(chǎn)生。 二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。