【正文】 ⑥院際會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，填寫《會診邀請函》，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。并向患者及家屬解釋清楚，不得以任何借口推諉、拖延診治。手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄。（2）分級：根據(jù)對患者人身造成的損害程度醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。（5）要規(guī)范投訴管理。具體調(diào)配方案根據(jù)緊急事件情況、危重病例數(shù)、病情、人力資源缺編情況等因素合理配備，全院各級各類人員須服從調(diào)配，確保緊急狀態(tài)下的醫(yī)院安全。各臨床醫(yī)技科室要結合本科室人員、床位等具體情況，合理安排科室二線值班人員或聽班人員，確保科室人員不缺崗、不空位，保障醫(yī)療工作緊張有序進行。④門診部發(fā)現(xiàn)缺崗時，通知科主任及時安排相應人員到崗。醫(yī)院學科建設、專業(yè)設置及調(diào)整；人才隊伍建設（包括專業(yè)技術職稱評聘、人才的引進和培養(yǎng)）和干部隊伍建設等。尚未考取護士執(zhí)業(yè)資格的護理專業(yè)畢業(yè)生，不得獨立值班，可在執(zhí)業(yè)護土的指導下從事臨床護理工作。，并粘貼材料條形碼使用特殊縫線、植人性材料等特殊耗材時，應事先征得患者或家屬同意，并按規(guī)定粘貼材料條碼，必要時用漢字注釋。（2）有費用發(fā)生的檢查項目（如化驗、彩超、CT等），要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。醫(yī)務科、護理部不定期對轉科交接制度及流程進行檢查井提出整改要求。（2）出院結賬醫(yī)生開具出院證，到收費室辦理出院出院結賬；除醫(yī)保病出院結賬辦理時間：8：00一12：00,14:30—17:30。醫(yī)護人員應主動學習，各科室均有制度匯編本供查閱。，并指示院辦成立搶救辦公室（院領導為總指揮、醫(yī)務科、總值班為副總指揮、急診科為現(xiàn)場指揮）。（2）故障30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科負責人報告院領導，視情況啟動應急預案。（20分鐘之內(nèi)），可通過二次供水保障醫(yī)療用水。2．立即啟用備用氧氣瓶，保證患者供氧，并向患者及家屬解釋。、科室應急照明設備：應急燈、手電筒等。當時難以謝絕，必須及時向院辦報告，妥善處理。（十）接受投訴：投訴渠道暢通，投訴調(diào)查及時，處理結果反饋。三、維護患者權利“十項承諾”（一）依法行醫(yī)：科室按照診療科目開展醫(yī)療活動。不合格：在考評周期內(nèi)有下列情形之一的應當認定為不合格。（五）考評結果醫(yī)務人員醫(yī)德考評結果分為考評得分和考評等級兩部分。醫(yī)務人員各自根據(jù)醫(yī)德考評的內(nèi)容和標準，結合自己的實際工作表現(xiàn)，實事求是地進行自我評價。1嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務和藥品價格政策，不多收、亂收和私自取費用。著裝整齊，舉止端莊，服務用語文明規(guī)范，服務態(tài)度好，無“生、冷、硬、頂、推、拖”現(xiàn)象?？荚u辦公室設院辦，負責制度定本院醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風考評工作制度，組織、實施醫(yī)德考評，確定考評結果等工作，并向院長報告醫(yī)德醫(yī)風考評結果。2．每月必須進行電池維護： （1）每次充電不少于8小時。一級保養(yǎng)由使用科室專人負責；二級保養(yǎng)由操作人員、維修人員共同完成；三級保養(yǎng)由管理人員、操作人員及維修人員共同進行。（七）醫(yī)學裝備現(xiàn)場檢查內(nèi)容：1．提供院（科）醫(yī)學裝備匯總表。2．其它耗材（包括骨科類耗材）。不良事件≠醫(yī)療事故；不良事件≠質(zhì)量事故。三、氧氣故障應急處理（1）立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。如使用呼吸機的改用便攜式呼吸機或手工呼吸皮囊、監(jiān)護儀改用充電監(jiān)護儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。如有違規(guī)，一經(jīng)查出，醫(yī)保中心315倍罰款，扣回費用由相應科室承擔。（十一）不能辦理周轉：除急診患者外，15天內(nèi)同種疾病同一醫(yī)院不可二次人院，否則醫(yī)保不予支付，醫(yī)保中心扣回費用由相應科室承擔。（六）如何辦理住院手續(xù)?患者出示身份證和醫(yī)療保險卡，核對姓名、性別、年齡、卡號，條件符合給予辦理入院手續(xù)，不符合條件的按自費辦理。職工醫(yī)保：基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付為6萬元，大病支付21萬元；居民醫(yī)保：基本醫(yī)療費用支付為3萬元；大病支付15萬元；新農(nóng)合醫(yī)保：一般疾病12萬元，大病支付22萬元。7．醫(yī)院在醫(yī)療服務場所有公示欄、公示牌等進行價格公示。2．劃價、收費快捷準確，盡量縮短患者等候時間。四、全成本核算：醫(yī)院的成本核算根據(jù)核算對象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算，成本核算一般應以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應以醫(yī)療服務項目、病種等為核算對象進行成本核算。 醫(yī)院管理應知應會（全職掌握）人力資源管理重點知曉內(nèi)容醫(yī)院性質(zhì)：私立床位設置、批準床位105張，實際開放床位200張。公開方式：門診大廳、門診大廳的滾動式顯示屏。八、醫(yī)院院風：科學規(guī)范、和諧高效。為了病人，我將在一生的執(zhí)行生涯中，不斷學習，更新和拓展知識，保持應有的專業(yè)水平，必要時我將向同行求助。（五）為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。第三章 醫(yī)院文化理念第一節(jié) 醫(yī)院文化一、公民基本道德規(guī)范愛國守法；明禮誠信；團結友善；勤儉自強；敬業(yè)奉獻。，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反應，采取積極的措施。：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。不要提供額外的信息，尤其當你不是100％確定時。二、如何快速準備醫(yī)院等級評審衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》分核心指標（否決指標），C類指標（基本準入標準）和B、A類指標（評分標準），各申報醫(yī)療機構在核心指標通過的同時，C、B、A類指標達標率分別達90％、60％、20％方能具備所申報二級甲等醫(yī)院的資格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。十二、醫(yī)院評審周期為幾年？？醫(yī)院評審周期為4年。Do化執(zhí)行：成立組織，明確分工，運行程序記錄。五、評審的主題是質(zhì)量、安全、服務、管理、績效。八、費用管理應知應會 57 57（方式）了解自己的醫(yī)療費用使用情況 58，并粘貼材料條形碼 58 58九、行政管理應知應會 58 58“八不準” 及“五條禁令” 是什么 59 604.“三重一大”制度的內(nèi)容是什么 60 61(應急工作)人力資源調(diào)配方法 63第六章 護理應知應會 128第一部分 醫(yī)院等級評審應對 128一、如何準備醫(yī)院等級評審工作 128二、模擬案例考核要點 129第二部分 醫(yī)院等級評審應知應會 131一、護理管理應知應會 131一、護理管理應知應會 131 131 131 133 135 136 13藥品、器材、設備管理制度 139 140 140 142 142二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)性改進 143，各項護理制度、規(guī)程、常規(guī)、應急預案齊全 143，?？疲▽２。┳o理常規(guī)；每個病區(qū)病種≥2種 143，有記錄 143，對存在的問題有分析、反饋及處理意見 143 144，建立?？谱o士培養(yǎng)計劃 144，建立護理人員專業(yè)技術檔案，有記錄 144，對調(diào)配方案中的預備人員有相應的技能培訓 144。四、醫(yī)保應知應會 錯誤！未定義書簽。第一章 等級醫(yī)院評審相關知識 15一、醫(yī)院評審的概念 15二、評審的目的是什么 15三、新一輪醫(yī)院評審標準 15四、本周期評審的特點是 15五、評審的主題是 15六、評審的方法有哪些 16七、PDCA循環(huán)管理法則 16八、DRGs的定義 16九、什么是系統(tǒng)追蹤 17十、什么是個案追蹤 17十一、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中核心條款是什么 17十二、醫(yī)院評審周期為幾年 17十三、醫(yī)院評審檢查方法 17十四、醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于幾個月的自評工作 17十五、新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿幾年后方可申請首次評審 18十六、各級醫(yī)院評審結論如何分 18十七、衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格” 的醫(yī)院下達整改通知書，給予幾個月的整改期 18十八、醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結論 18十九、醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應終止評審 18二十、醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格 19二十一、二級甲等綜合醫(yī)院評審結果要達到什么要求 19二十二、通過醫(yī)院等級評審達到哪“三個轉變、三個提高” 19第二章 員工如何應對檢查 20一、對員工的要求 20二、如何快速準備醫(yī)院等級評審 20三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道 21四、如何應對檢查者提問 21五、如何應對模擬案例的檢查 22六、如何應對評審專家的文件審查 23七、了解檢查方法 23八、其他醫(yī)院應對檢查的體會 24第三章 醫(yī)院文化 25一、辦院宗旨 25二、 院訓 錯誤！未定義書簽。 錯誤！未定義書簽。夜班、中午班、節(jié)假日護理人員配備合理 144 145 145 145，并按常規(guī)為患者實施護理 145，及時、客觀填寫危重患者護理記錄 145 145 146★防范病人跌倒、墜床危險及預防措施有哪些 146★當您分管的病人是跌倒高危人群時，您是如何管理的 146★當病人發(fā)生跌倒等意外時，您是否知道其報告途徑和處理流程 146★您知道跌倒預案的主要內(nèi)容是什么 147★貴科在過去的半年中有無發(fā)生跌倒，如果有科室做了哪些整改目前效果如何據(jù)科室實際情況作答 148★您是否知道壓瘡評分方法及防范措施有哪些 148★您知道院內(nèi)壓瘡報告程序 148★你科過去的半年中有無發(fā)生壓瘡，如果有科室作了哪些整改目前效果如何根據(jù)科室實際情況作答 148★您是否清楚留置針護理 148（輸液泵使用技術等）知識點 149，并有交班記錄 149 149 14治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度，并認真執(zhí)行 15022．護土遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點、不良反應及意外情況的處理 150，并嚴格執(zhí)行 150，制定輸血反應的處理預案 150 15搶救物品管理規(guī)定并認真執(zhí)行 151 151 151，職責明確 151，實行質(zhì)量目標管理 151，針對本部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進行分析、反饋、整改、組織落實并有記錄 15?？谱o理、特護理質(zhì)量檢查標準 152，如各類導管脫落。六、評審的方法有哪些評審采用聚焦法、追蹤法和運用質(zhì)量管理（PDCA）原理、診斷相關分組DRGS評價以及逐項檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查暗訪等。Check檢查：收集資料，滿意程度，檢查評價，糾正措施，預防措施。十三、醫(yī)院評審檢查方法采取“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現(xiàn)場檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數(shù)據(jù)信息檢查”等。十九、醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應終止評審（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（2）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（3）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2．理解等級醫(yī)院檢查方法三類指標中，每項“評審內(nèi)容”包括若干“檢查要點”，運用PDCA循環(huán)管理法則進行評價，具體評分方法如下：A：有計劃、制度和規(guī)范、全部實施、檢查總結反饋，并持續(xù)改進。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。七、了解檢查方法（一）各醫(yī)院先按新標準自評、改進，遞交書面報告；將本院信息系統(tǒng)與“國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務指標信息系統(tǒng)”對接，獲取醫(yī)院相關數(shù)據(jù)或指標；（二）現(xiàn)場檢查主要查管理，是對自評結果和統(tǒng)計評價的一種復核，重點復核“自評A”項目；（三）采用追蹤方法，檢查對核心制度的落實與掌握、知曉情況，幾乎不可能作假；（四）共分三個專家組，分別是醫(yī)療藥事組、行政管理組、護理感控組。二、醫(yī)德規(guī)范（一）救死扶傷，實行社會主義的人道主義。（六）互學互尊，團結協(xié)作。我恪守誠實守信的原則，尊重病人的人格尊嚴，保守病人隱私，除特殊情況外，均應盡可能地將病人病情、治療方案及預后最新信息科學地告知病人。九、醫(yī)院目標：建設技術特色化、管理精益化、服務藝術化、環(huán)境生態(tài)化的精品“二級甲等”醫(yī)院。公開出診信息：專家介紹欄、門診大廳。在冊人數(shù)2015年12月人員總數(shù)：135人醫(yī)院領導班子結構圖院長 醫(yī)院黨支部書記 行政副院長 分管副院長 分管副院長宜康醫(yī)院組織結構構圖：黨支部 ∣ 工會 紀審委 女工委 六 員工的權利和義務一、六項權利：工作權對醫(yī)院決策與管理的知情、參與權；獲得勞動報酬和休假權；接受職業(yè)技能培訓權；享受社會福利和保險權；提請勞動爭議處理權。五、預算管理：1．預算是指醫(yī)院按照國家有關規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展計劃和目標編制的年度財務收支計劃。3．唱收唱付，解答準確，語言規(guī)范，態(tài)度和藹。財務處價格科、科室兼職價格管理員負責患者醫(yī)療費用咨詢的解答。（三）什么是共付段?指住院醫(yī)療費中，起付標準以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的應由參保人員和醫(yī)保統(tǒng)籌基