【正文】 ⑥院際會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。并向患者及家屬解釋清楚，不得以任何借口推諉、拖延診治。手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。（2）分級(jí)：根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。（5）要規(guī)范投訴管理。具體調(diào)配方案根據(jù)緊急事件情況、危重病例數(shù)、病情、人力資源缺編情況等因素合理配備，全院各級(jí)各類人員須服從調(diào)配，確保緊急狀態(tài)下的醫(yī)院安全。各臨床醫(yī)技科室要結(jié)合本科室人員、床位等具體情況，合理安排科室二線值班人員或聽班人員，確?？剖胰藛T不缺崗、不空位，保障醫(yī)療工作緊張有序進(jìn)行。④門診部發(fā)現(xiàn)缺崗時(shí)，通知科主任及時(shí)安排相應(yīng)人員到崗。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、專業(yè)設(shè)置及調(diào)整；人才隊(duì)伍建設(shè)（包括專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)聘、人才的引進(jìn)和培養(yǎng)）和干部隊(duì)伍建設(shè)等。尚未考取護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生，不得獨(dú)立值班，可在執(zhí)業(yè)護(hù)土的指導(dǎo)下從事臨床護(hù)理工作。，并粘貼材料條形碼使用特殊縫線、植人性材料等特殊耗材時(shí)，應(yīng)事先征得患者或家屬同意，并按規(guī)定粘貼材料條碼，必要時(shí)用漢字注釋。（2）有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目（如化驗(yàn)、彩超、CT等），要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部不定期對(duì)轉(zhuǎn)科交接制度及流程進(jìn)行檢查井提出整改要求。（2）出院結(jié)賬醫(yī)生開具出院證，到收費(fèi)室辦理出院出院結(jié)賬；除醫(yī)保病出院結(jié)賬辦理時(shí)間：8：00一12：00,14:30—17:30。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，各科室均有制度匯編本供查閱。，并指示院辦成立搶救辦公室（院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮、醫(yī)務(wù)科、總值班為副總指揮、急診科為現(xiàn)場(chǎng)指揮）。（2）故障30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科負(fù)責(zé)人報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，視情況啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。（20分鐘之內(nèi)），可通過二次供水保障醫(yī)療用水。2．立即啟用備用氧氣瓶，保證患者供氧，并向患者及家屬解釋。、科室應(yīng)急照明設(shè)備：應(yīng)急燈、手電筒等。當(dāng)時(shí)難以謝絕，必須及時(shí)向院辦報(bào)告，妥善處理。（十）接受投訴：投訴渠道暢通，投訴調(diào)查及時(shí)，處理結(jié)果反饋。三、維護(hù)患者權(quán)利“十項(xiàng)承諾”（一）依法行醫(yī)：科室按照診療科目開展醫(yī)療活動(dòng)。不合格：在考評(píng)周期內(nèi)有下列情形之一的應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為不合格。（五）考評(píng)結(jié)果醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)結(jié)果分為考評(píng)得分和考評(píng)等級(jí)兩部分。醫(yī)務(wù)人員各自根據(jù)醫(yī)德考評(píng)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自己的實(shí)際工作表現(xiàn)，實(shí)事求是地進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，不多收、亂收和私自取費(fèi)用。著裝整齊，舉止端莊，服務(wù)用語文明規(guī)范，服務(wù)態(tài)度好，無“生、冷、硬、頂、推、拖”現(xiàn)象?？荚u(píng)辦公室設(shè)院辦，負(fù)責(zé)制度定本院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)工作制度，組織、實(shí)施醫(yī)德考評(píng)，確定考評(píng)結(jié)果等工作，并向院長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)結(jié)果。2．每月必須進(jìn)行電池維護(hù)： （1）每次充電不少于8小時(shí)。一級(jí)保養(yǎng)由使用科室專人負(fù)責(zé)；二級(jí)保養(yǎng)由操作人員、維修人員共同完成；三級(jí)保養(yǎng)由管理人員、操作人員及維修人員共同進(jìn)行。（七）醫(yī)學(xué)裝備現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容：1．提供院（科）醫(yī)學(xué)裝備匯總表。2．其它耗材（包括骨科類耗材）。不良事件≠醫(yī)療事故；不良事件≠質(zhì)量事故。三、氧氣故障應(yīng)急處理（1）立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。如有違規(guī)，一經(jīng)查出，醫(yī)保中心315倍罰款，扣回費(fèi)用由相應(yīng)科室承擔(dān)。（十一）不能辦理周轉(zhuǎn)：除急診患者外，15天內(nèi)同種疾病同一醫(yī)院不可二次人院，否則醫(yī)保不予支付，醫(yī)保中心扣回費(fèi)用由相應(yīng)科室承擔(dān)。（六）如何辦理住院手續(xù)?患者出示身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)卡，核對(duì)姓名、性別、年齡、卡號(hào)，條件符合給予辦理入院手續(xù)，不符合條件的按自費(fèi)辦理。職工醫(yī)保：基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付為6萬元，大病支付21萬元；居民醫(yī)保：基本醫(yī)療費(fèi)用支付為3萬元；大病支付15萬元；新農(nóng)合醫(yī)保：一般疾病12萬元，大病支付22萬元。7．醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所有公示欄、公示牌等進(jìn)行價(jià)格公示。2．劃價(jià)、收費(fèi)快捷準(zhǔn)確，盡量縮短患者等候時(shí)間。四、全成本核算：醫(yī)院的成本核算根據(jù)核算對(duì)象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算，成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對(duì)象，三級(jí)醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對(duì)象進(jìn)行成本核算。 醫(yī)院管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)（全職掌握）人力資源管理重點(diǎn)知曉內(nèi)容醫(yī)院性質(zhì)：私立床位設(shè)置、批準(zhǔn)床位105張，實(shí)際開放床位200張。公開方式：門診大廳、門診大廳的滾動(dòng)式顯示屏。八、醫(yī)院院風(fēng)：科學(xué)規(guī)范、和諧高效。為了病人，我將在一生的執(zhí)行生涯中，不斷學(xué)習(xí)，更新和拓展知識(shí)，保持應(yīng)有的專業(yè)水平，必要時(shí)我將向同行求助。（五）為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。第三章 醫(yī)院文化理念第一節(jié) 醫(yī)院文化一、公民基本道德規(guī)范愛國(guó)守法；明禮誠(chéng)信；團(tuán)結(jié)友善；勤儉自強(qiáng)；敬業(yè)奉獻(xiàn)。，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。：即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100％確定時(shí)。二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》分核心指標(biāo)（否決指標(biāo)），C類指標(biāo)（基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)）和B、A類指標(biāo)（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)），各申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核心指標(biāo)通過的同時(shí)，C、B、A類指標(biāo)達(dá)標(biāo)率分別達(dá)90％、60％、20％方能具備所申報(bào)二級(jí)甲等醫(yī)院的資格。再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。十二、醫(yī)院評(píng)審周期為幾年？？醫(yī)院評(píng)審周期為4年。Do化執(zhí)行：成立組織，明確分工，運(yùn)行程序記錄。五、評(píng)審的主題是質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效。八、費(fèi)用管理應(yīng)知應(yīng)會(huì) 57 57（方式）了解自己的醫(yī)療費(fèi)用使用情況 58，并粘貼材料條形碼 58 58九、行政管理應(yīng)知應(yīng)會(huì) 58 58“八不準(zhǔn)” 及“五條禁令” 是什么 59 604.“三重一大”制度的內(nèi)容是什么 60 61(應(yīng)急工作)人力資源調(diào)配方法 63第六章 護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會(huì) 128第一部分 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)對(duì) 128一、如何準(zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作 128二、模擬案例考核要點(diǎn) 129第二部分 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì) 131一、護(hù)理管理應(yīng)知應(yīng)會(huì) 131一、護(hù)理管理應(yīng)知應(yīng)會(huì) 131 131 131 133 135 136 13藥品、器材、設(shè)備管理制度 139 140 140 142 142二、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn) 143，各項(xiàng)護(hù)理制度、規(guī)程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案齊全 143，?？疲▽２。┳o(hù)理常規(guī)；每個(gè)病區(qū)病種≥2種 143，有記錄 143，對(duì)存在的問題有分析、反饋及處理意見 143 144，建立專科護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃 144，建立護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案，有記錄 144，對(duì)調(diào)配方案中的預(yù)備人員有相應(yīng)的技能培訓(xùn) 144。四、醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì) 錯(cuò)誤！未定義書簽。第一章 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí) 15一、醫(yī)院評(píng)審的概念 15二、評(píng)審的目的是什么 15三、新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 15四、本周期評(píng)審的特點(diǎn)是 15五、評(píng)審的主題是 15六、評(píng)審的方法有哪些 16七、PDCA循環(huán)管理法則 16八、DRGs的定義 16九、什么是系統(tǒng)追蹤 17十、什么是個(gè)案追蹤 17十一、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中核心條款是什么 17十二、醫(yī)院評(píng)審周期為幾年 17十三、醫(yī)院評(píng)審檢查方法 17十四、醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于幾個(gè)月的自評(píng)工作 17十五、新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿幾年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審 18十六、各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論如何分 18十七、衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格” 的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予幾個(gè)月的整改期 18十八、醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評(píng)審結(jié)論 18十九、醫(yī)院在評(píng)審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評(píng)審 18二十、醫(yī)院在評(píng)審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格 19二十一、二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果要達(dá)到什么要求 19二十二、通過醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)到哪“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高” 19第二章 員工如何應(yīng)對(duì)檢查 20一、對(duì)員工的要求 20二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 20三、獲取醫(yī)院評(píng)審信息的渠道 21四、如何應(yīng)對(duì)檢查者提問 21五、如何應(yīng)對(duì)模擬案例的檢查 22六、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查 23七、了解檢查方法 23八、其他醫(yī)院應(yīng)對(duì)檢查的體會(huì) 24第三章 醫(yī)院文化 25一、辦院宗旨 25二、 院訓(xùn) 錯(cuò)誤！未定義書簽。 錯(cuò)誤！未定義書簽。夜班、中午班、節(jié)假日護(hù)理人員配備合理 144 145 145 145，并按常規(guī)為患者實(shí)施護(hù)理 145，及時(shí)、客觀填寫危重患者護(hù)理記錄 145 145 146★防范病人跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施有哪些 146★當(dāng)您分管的病人是跌倒高危人群時(shí)，您是如何管理的 146★當(dāng)病人發(fā)生跌倒等意外時(shí)，您是否知道其報(bào)告途徑和處理流程 146★您知道跌倒預(yù)案的主要內(nèi)容是什么 147★貴科在過去的半年中有無發(fā)生跌倒，如果有科室做了哪些整改目前效果如何據(jù)科室實(shí)際情況作答 148★您是否知道壓瘡評(píng)分方法及防范措施有哪些 148★您知道院內(nèi)壓瘡報(bào)告程序 148★你科過去的半年中有無發(fā)生壓瘡，如果有科室作了哪些整改目前效果如何根據(jù)科室實(shí)際情況作答 148★您是否清楚留置針護(hù)理 148（輸液泵使用技術(shù)等）知識(shí)點(diǎn) 149，并有交班記錄 149 149 14治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行 15022．護(hù)土遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理 150，并嚴(yán)格執(zhí)行 150，制定輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 150 15搶救物品管理規(guī)定并認(rèn)真執(zhí)行 151 151 151，職責(zé)明確 151，實(shí)行質(zhì)量目標(biāo)管理 151，針對(duì)本部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析、反饋、整改、組織落實(shí)并有記錄 15專科護(hù)理、特護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 152，如各類導(dǎo)管脫落。六、評(píng)審的方法有哪些評(píng)審采用聚焦法、追蹤法和運(yùn)用質(zhì)量管理（PDCA）原理、診斷相關(guān)分組DRGS評(píng)價(jià)以及逐項(xiàng)檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查暗訪等。Check檢查：收集資料，滿意程度，檢查評(píng)價(jià)，糾正措施，預(yù)防措施。十三、醫(yī)院評(píng)審檢查方法采取“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現(xiàn)場(chǎng)檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數(shù)據(jù)信息檢查”等。十九、醫(yī)院在評(píng)審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評(píng)審（1）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（2）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；（3）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2．理解等級(jí)醫(yī)院檢查方法三類指標(biāo)中，每項(xiàng)“評(píng)審內(nèi)容”包括若干“檢查要點(diǎn)”，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法則進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體評(píng)分方法如下：A：有計(jì)劃、制度和規(guī)范、全部實(shí)施、檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。七、了解檢查方法（一）各醫(yī)院先按新標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)、改進(jìn)，遞交書面報(bào)告；將本院信息系統(tǒng)與“國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)信息系統(tǒng)”對(duì)接，獲取醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)或指標(biāo)；（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查主要查管理，是對(duì)自評(píng)結(jié)果和統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的一種復(fù)核，重點(diǎn)復(fù)核“自評(píng)A”項(xiàng)目；（三）采用追蹤方法，檢查對(duì)核心制度的落實(shí)與掌握、知曉情況，幾乎不可能作假；（四）共分三個(gè)專家組，分別是醫(yī)療藥事組、行政管理組、護(hù)理感控組。二、醫(yī)德規(guī)范（一）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。（六）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。我恪守誠(chéng)實(shí)守信的原則，尊重病人的人格尊嚴(yán)，保守病人隱私，除特殊情況外，均應(yīng)盡可能地將病人病情、治療方案及預(yù)后最新信息科學(xué)地告知病人。九、醫(yī)院目標(biāo)：建設(shè)技術(shù)特色化、管理精益化、服務(wù)藝術(shù)化、環(huán)境生態(tài)化的精品“二級(jí)甲等”醫(yī)院。公開出診信息：專家介紹欄、門診大廳。在冊(cè)人數(shù)2015年12月人員總數(shù)：135人醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)圖院長(zhǎng) 醫(yī)院黨支部書記 行政副院長(zhǎng) 分管副院長(zhǎng) 分管副院長(zhǎng)宜康醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)構(gòu)圖：黨支部 ∣ 工會(huì) 紀(jì)審委 女工委 六 員工的權(quán)利和義務(wù)一、六項(xiàng)權(quán)利：工作權(quán)對(duì)醫(yī)院決策與管理的知情、參與權(quán)；獲得勞動(dòng)報(bào)酬和休假權(quán)；接受職業(yè)技能培訓(xùn)權(quán)；享受社會(huì)福利和保險(xiǎn)權(quán)；提請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議處理權(quán)。五、預(yù)算管理：1．預(yù)算是指醫(yī)院按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。3．唱收唱付，解答準(zhǔn)確，語言規(guī)范，態(tài)度和藹。財(cái)務(wù)處價(jià)格科、科室兼職價(jià)格管理員負(fù)責(zé)患者醫(yī)療費(fèi)用咨詢的解答。（三）什么是共付段?指住院醫(yī)療費(fèi)中，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的應(yīng)由參保人員和醫(yī)保統(tǒng)籌基