兒科臨床抗生素的選擇-免費閱讀
【正文】 兒科臨床抗生素的選擇 武漢市兒童醫(yī)院 董宗祈 抗生素講述的回顧 ? 藥效學(xué) /藥動學(xué) = PD/PK=Pharmacodynamics / ? Pharmacokiic ? Tmax/h：平均達(dá)峰時間 /小時 ? Cmax：平均血藥濃度 ? AUC24： 24小時藥時曲線下面積（表觀面積） ? MIC50和 MIC90＝最小抑菌濃度 ? MBC＝最小殺菌濃度 ? AUC24/MIC≥75 ，（ 100125） ? Cmax/MIC≥8 ，（ 810） ? ? ? 濃度依賴型抗生素 ? 時間依賴型抗生素 ? 抗生素持效時間 ? 超過 MIC的時間 (TMIC) ? 抗生素后效應(yīng)（ Post Antibiotic Effect, PAE） ? 交叉過敏反應(yīng) ? 給藥安全性 ? 藥品不良反應(yīng) (Adverse Drug Reaction,ADR) ? 藥品不良事件 (Adverse Drug Event,ADE) ? 不良反應(yīng)的預(yù)防 ? MPC=在接種細(xì)菌量為 10 10CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長的抗菌素濃度即為 MPC；以 MPC為上限， MIC為下界，這一濃度范圍為MSW ? 抗菌藥物的防突變濃度 ：血藥濃度 MPC時可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好 ? 細(xì)菌突變選擇窗 ：血藥濃度在 MSW范圍內(nèi)時，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度 MIC時，整體細(xì)菌繼續(xù)生長繁殖，同時促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)生 一、抗生素選擇的歷史回顧及問題 ? “ 選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程 ? 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是 磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地 ? 60～ 70年代的基本用藥是 青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類 和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了 黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用 ? 這個階段做醫(yī)生比較簡單 ? 80年代半合成青霉素類增加， 一代頭孢菌素和喹諾酮類 抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了 耐苯唑西林問題 ? 90年代 第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑 的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了 三大問題 ? ①革蘭陰性菌中 ESBLs問題； ? ②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題； ? ③其他菌耐藥問題，如耐紅霉素（阿奇霉素） ? 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵 60年代出現(xiàn) 鏈球菌 和 萄球菌 耐藥 70年代革蘭陰性菌 綠濃桿菌 耐藥 80年代革蘭 陽性菌 耐藥 ①革蘭 陰性菌 中 Seals問題 ②腸球菌、葡萄球菌 耐萬古霉素 的問題 ③ 其他菌 耐藥問題 細(xì)菌耐藥的歷史 90年代后 面臨 的 三大問題 耐甲氧西林 金葡萄 、 腸球菌 和耐甲氧西林 肺炎鏈球菌 的增加 細(xì)菌對抗生素耐藥的 類別 ⑴ 固有耐藥 （ intrinsic resistance） 由染色體 基因 決定，代代相傳的 天然耐藥 如： 腸道陰性桿菌 對 青霉素耐藥 鏈球菌屬 對 慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌 對 碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌 對 氨芐青霉素耐藥 ⑵ 獲得耐藥 （ acquired resistance） 通過 質(zhì)粒 介導(dǎo)或 染色體 介導(dǎo)發(fā)生 變異 獲得耐藥 ? ⑴細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的 水解酶， 改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá) 300余種 ? ⑵細(xì)菌對抗生素能 阻止進(jìn)入 細(xì)菌或?qū)⑵淇焖?泵出，如 β －內(nèi)酰胺類、 氟喹酮類和 氨基苷類靠膜孔蛋白 進(jìn)入 G細(xì)菌，而 綠膿桿菌 缺乏 D2膜孔蛋白，使 亞胺培南、氟喹酮類 和氨基苷類 耐藥 ? ⑶藥物作用的 細(xì)菌細(xì)胞壁 發(fā)生改變， 使細(xì)菌對該抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能 ? ⑷細(xì)菌產(chǎn)生了新的 靶蛋白 (PBP1－ 5) PBP1A、 1B，PBP2A、 2B、 2X， PBP3A、 3B 獲得性耐藥機(jī)理中 “ 水解酶”是重要的選藥依據(jù) 細(xì)菌產(chǎn)生的 水解酶－ β 內(nèi)酰胺酶 ? 絲氨酸 β內(nèi)酰胺酶 ? 金屬 β內(nèi)酰胺酶 B組 β內(nèi)酰胺酶 ? （碳青霉 烯酶 ） [IMP1] A組 β內(nèi)酰胺酶 （ 青霉素、超廣譜酶 ） [ESBLs] D組 β內(nèi)酰胺酶 （ 苯唑西林酶 ） ［ 甲氧西林酶 ］ C組 β內(nèi)酰胺酶 （ 頭孢菌素酶 ） [AmpC] 了解抗生素的 靶目標(biāo) 和治療失敗后的 對策 ? 青霉素 （無效時，說明可能產(chǎn)青霉素酶） ? 廣譜青霉素 ： 氨芐青霉素，阿莫西林 （益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林）， 氨芐西林 +氯唑西林 （愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新） （耐藥菌） ? 抗葡萄球菌青霉素 （耐酶青霉素）：苯唑西林， 新青霉素 II， 氯唑西林 ，甲氧西林， 來夫西林 （欣輕三），異惡唑青霉素 （ 無效時，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶） ? 抗假單胞菌青霉素 ： ? 哌拉西林 羧芐西林 替卡西林 磺芐西林 ? 森西林 呋芐西林 呋洛西林 阿帕西林 ? 阿洛西林（阿樂欣） 福布西林（布伯） ? 美洛西林 （諾美、力揚、欣多林） ? （ 無效時，說明可能為耐藥菌） ? 抗 G菌青霉素 ： ? 美西林 匹美西林 替莫西林 ? （ 無效時，說明可能為產(chǎn) ESBLs耐藥菌） 頭孢菌素類 ? 第一代 ： （ 無效時，說明可能為 G+甲氧西林耐藥菌） ? 頭孢氨芐 頭孢塞啶 頭孢匹林 頭孢乙晴 ? 頭孢唑啉 頭孢曲秦 頭孢沙定 頭孢地尼 ? 頭孢拉定 （益他林、賽福定、泛捷復(fù)、克必力） ? 頭孢羥氨芐 （力欣奇） ? 頭孢硫脒 （仙力素） ? 頭孢塞吩（鋒塞星） ? 頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆） ? 頭孢菌素（舒復(fù)） ? 第二代 ： （ 無效時
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