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【正文】 HGB: g/L或HCT： %；其它：輸血效果評估： 評估者（簽字）： 年 月 日 患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單科別： 病區(qū)： 床號： 受血者姓名： 性別： 年齡： 住院病歷號： 血型（ABO）： Rh（D）： 臨床診斷： 獻(xiàn)血者編號或者條形碼血液成分（品名）血型（ABO）/Rh(D)血量（U/治療量）1.2.3.4.5.6.輸血時(shí)間：從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分（以血液輸入至輸完為準(zhǔn)）輸血不良反應(yīng)：□無，□有。患者可以選擇是否使用下列高值耗材，并在下面對應(yīng)的簽字欄目內(nèi)簽名。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 骨牽引術(shù)知情同意告知基本內(nèi)容 特殊檢查（治療）前準(zhǔn)備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下： 、肱動脈、股動脈、坐骨神經(jīng)、脛前后動脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛后動脈。 ，誘發(fā)結(jié)核灶活動，傷口愈合緩慢，傷口感染。 以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 ：顱內(nèi)壓增高、假性腦腫瘤、癲癇發(fā)作、精神紊亂、眩暈等。因系本人意愿，以后對此不提出異議。本醫(yī)師已針對患者病情，向患者說明所推薦檢查（治療）方案的必要性及優(yōu)缺點(diǎn)，由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下，施行該治療可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果；對其他可供選擇的檢查（治療）方案內(nèi)容及相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，本醫(yī)師也一并進(jìn)行了詳細(xì)闡述并充分向患者或患者近親屬（或代理人）交代。、腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命。，術(shù)后可能化放療或再次手術(shù)。、必要時(shí)需要輸血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，術(shù)后必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU病房。，失血性休克、DIC等嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。 。 麻醉不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容 麻醉前準(zhǔn)備、麻醉中及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知（談話）的基本內(nèi)容列舉如下： 麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果列舉如下。 ： （1）局麻藥中毒； （2)出血； （3）血胸、氣胸； （4）神經(jīng)損傷 （5）誤入椎管內(nèi)； （6）其他。 （PCA）？是（ ） 否( ) ？是（ ） 否( ) ，是否愿意臨時(shí)更改麻醉方法？是（ ） 否( ) 以上共 項(xiàng)，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。、3次手術(shù)腹腔內(nèi)臟器粘連、術(shù)中分離可能損傷膀胱、輸尿管及腸管等。因手術(shù)范圍廣泛，創(chuàng)面大，由于各種原因術(shù)后尤其24小時(shí)內(nèi)，若出血多，隨時(shí)再次開腹手術(shù)探查并止血。以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。若發(fā)生前述風(fēng)險(xiǎn)和不良后果情況，醫(yī)務(wù)人員都將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但無法保證搶救最終效果。 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 特殊檢查（治療）不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容 特殊檢查（治療）前準(zhǔn)備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下： ，或出現(xiàn)隱匿性疾患突發(fā)，甚至呼吸、心跳驟停。 ：月經(jīng)失調(diào)、出現(xiàn)柯興氏體態(tài)、抑制兒童生長、抑制垂體腎上腺皮質(zhì)軸、糖耐量減低、引發(fā)潛在的糖尿病、增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的需求。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 激素治療知情同意告知基本內(nèi)容 特殊檢查（治療）前準(zhǔn)備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知基本內(nèi)容列舉如下： ，甚至?xí)＜吧? 、腎上腺萎縮或戒斷綜合征。 （或）脫位在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后隨時(shí)有呼吸、心跳停止的危險(xiǎn)。高值醫(yī)用耗材的標(biāo)識碼將于耗材使用后張貼于此同意書后。其主要癥狀（如發(fā)冷發(fā)熱、過敏、溶血、細(xì)菌、血紅蛋白尿、其他等）： 記錄人簽名：
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